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ePaper created 2014-08-05, 21:40:20 | version 1.30.01
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Estética 11 tegoría 1 y no hay más de 0,8 mm de es- pacio para trabajar, debe considerarse debido usar vitrocerámica debido a su mayor resistencia, dureza y espacio sufi- ciente para lograr la estética deseada. Factores estéticos Espacio necesario para realizar el traba- jo y el cambio de color: un espesor mí- nimo de 0,8 mm y de 0,2 a 0,3 mm para cada cambio de tono. Factores ambientales 1. Condición del sustrato: Hay menos de 50% del esmalte en el diente, menos de 50% del sustrato adherido es esmalte, y 30% o más del margen está en la dentina. 2. Evaluación del riesgo de flexión: ries- go medio para vitrocerámicas como Em- press, VITABLOCS Mark II y Authentic y capas de IPS e.max. En los casos en el que el riesgo de flexión es medio-alto (y no se quiere hacer una preparación de corona completa), los autores hallaron en ensayos clínicos que el IPS e.max monolítico ha tenido un éxito del 100% durante por lo menos 30 meses. Todas las restauraciones de vitrocerámica, in- cluyendo la de IPS e.max, fueron unidas por adhesión en las muestras. 3. Evaluación del riesgo de tensión y tracción: riesgo medio para vitrocerámi- cas como Empress, VITABLOCS Mark II y Authentic y capas de IPS e.max. Riesgo medio a medio/alto para IPS e.max mo- nolítico. 4. Evaluación del riesgo de manteni- miento de unión/sellado: riesgo bajo para vitrocerámicas como Empress, VI- TABLOCS Mark II y Authentic y capas de IPS e.max. Riesgo medio para IPS e.max monolítico. Resumen Los materiales de vitrocerámica prensa- dos o mecanizados, tales como Empress, VITABLOCS Mark II y Authentic, están indicados para carillas gruesas, coro- nas anteriores e incrustaciones y onlays posteriores (Figs. 7 y 8) en las que existe menor riesgo documentado de tensión y tracción (Figs. 9 y 10). Además, sólo están indicadas en situaciones clínicas en las que la unión y el sellado se pueden man- tener a largo plazo. El IPS e.max (Figs. 11 y 12), un tipo diferente de vitrocerámica de mayor dureza, está también indicado para las mismas situaciones clínicas que otras vitrocerámicas, pero puede usarse en dientes individuales en situaciones de mayor estrés (como en coronas molares). Esto, siempre que se utilice un contorno completo de forma monolítica y sea ce- mentado con un cemento de resina. Categoría 3: cerámicas cristalinas de alta resistencia Indicaciones La mayoría de los materiales cristalinos (como VITA In-Ceram, VITA Zahnfabrik) se utilizan para sustituir núcleos de me- tal con carillas de porcelana. Los siste- mas a base de alúmina, por ejemplo In- Ceram y NobelProcera (Nobel Biocare), fueron los primeros en el mercado, pero están siendo reemplazados por sistemas de óxido de circonio. Los sistemas de alúmina han tenido un gran éxito clíni- co en piezas individuales, con un ligero aumento del riesgo en la región molar. Se recomiendan para cualquier diente anterior individual o corona bicúspide (Figs. 13 y 14). Los autores han observado un ligero aumento de fracasos con los cementos convencionales. Por ejemplo, después de usar restauraciones de alúmina du- rante muchos años en el Centro de Odontología Estética de UCLA, los auto- res observaron que la tasa de fracaso se duplicó en entre ocho y diez años hasta llegar aproximadamente a 2%; estas son fracturas del núcleo que tienen que ser reemplazadas. La sugerencia para res- tauraciones con núcleo de alúmina es utilizar, o bien un cemento de fijación de resina modificada de ionómero de vidrio (por ejemplo RelyX, 3M ESPE), o un ce- mento de resina. Para sistemas con nú- cleo de circonio (por ejemplo LAVA, 3M ESPE), los autores no han experimenta- do fractura del núcleo pero han observa- do el astillado de la porcelana. White y McLaren hallaron que un ciclo térmico especial de enfriamiento lento minimizaelestrésenlaporcelanayenla interfaz porcelana/circonio. Clínicamen- te, usando este ciclo térmico, la tasa de reemplazo por astillado se redujo a me- nos de 1%. Factores estéticos Espacio necesario para trabajar y ob- tener la mejor estética: Un espesor de trabajo mínimo de 1,2 mm y 1,5 mm es ideal si se hace enmascaramiento. Factores ambientales 1.Condicionesdelsustrato:elsustratono es crítico, ya que un núcleo de alta resis- tencia soporta las carillas. 2. Evaluación del riesgo de flexión: el riesgo es alto o ligeramente inferior. En situaciones de alto riesgo, el diseño del núcleo y el soporte estructural de la por- celana es más crítico. 3. Evaluación del riesgo de tensión y trac- ción: el riesgo es alto o o ligeramente in- ferior. El diseño del núcleo y el soporte estructural de la porcelana es más crítico. La preparación debe permitir un núcleo de 0.5 mm a 1 mm de porcelana para ga- rantizar los mejores resultados estéticos. Además, no debe haber más de 2 mm de porcelana oclusal o incisal sin soporte; el núcleodelarestauracióndebeelaborarse para soportar las crestas marginales. En las regiones molares de mayor riesgo, es mejor utilizar núcleos de circonio en lu- gar de alúmina, siempre que se sigan los parámetros actuales de cocción. Se reco- mienda hacer un contorno completo en las restauraciones de óxido de circonio (por ejemplo BruxZir, Glidewell Labora- tories) para situaciones molares de alto riesgo. La fracaso de estas restauraciones no es probable; cierta preocupación preli- minar implica el desgaste de la dentición opuesta con contorno completo de circo- nio. No hay datos clínicos para confirmar o refutar esto. Clínicamente, sólo se debe considerar un contorno completo de cir- coniocontrauncontornocompletodecir- conio en la región molar cuando no hay otra opción clínica. 4.Evaluacióndelriesgodemantenimien- todeunión/sellado:sielriesgodelograro perder la unión o el sellado es alto, el cir- conio es la cerámica sin metal ideal. Resumen La cerámica de alta resistencia (espe- cíficamente el circonio) está indicada cuando hay una ausencia significativa de la estructura dental, riesgo de flexión y tensión, y es imposible conseguir y man- tener la unión y el sellado (por ejemplo, en la mayoría de coronas posteriores completas con márgenes subgingivales; Figs. 15 y 16). Categoría 4: Metal-cerámica Indicaciones La metal-cerámica ha sido durante casi medio siglo el estándar para las restau- raciones de coronas completas. En ge- neral, tiene las mismas indicaciones que las restauraciones de óxido de circonio de la Categoría 3. La metal-cerámica ha eliminado las complicaciones a lo largo de los años; estos materiales no tienen la misma sensibilidad a la cocción que el óxido de circonio. Sin embargo, la metal- cerámica en dientes anteriores debe ser aproximadamente 0,3 mm más grue- sa para tener la misma estética que las coronas de circonio/porcelana. Cuando las restauraciones de metal fundida con cerámica están indicadas, el Sistema Captek (Precious Chemicals, EE UU) es el material de elección en el Centro de Odontología Estética de UCLA debido a sus propiedades estéticas superiores. Factores estéticos 1. Espacio para trabajar: de 1.5 a 1.7 mm se requieren para obtener la máxima es- tética. 2. Condición del sustrato: No es tan críti- co, ya que el núcleo de metal soporta las carillas. 3. Evaluación del riesgo de flexión: ries- go alto o ligeramente inferior. En situa- ciones de alto riesgo, el diseño básico y el apoyo estructural de la porcelana es más crítico. 4.Evaluacióndelriesgodetensiónytrac- ción: riesgo alto o ligeramente inferior. En situaciones de alto riesgo, el diseño del núcleo y el soporte estructural de la porcelana se vueve más crítico. 5.Evaluacióndelriesgodemantenimien- to de unión/sellado: si el riesgo de lograr o perder la unión o el sellado es alto, la metal-cerámica es una opción ideal para una restauración completa de la corona. Resumen La metal-cerámica está indicada para to- das las restauraciones de la corona com- pleta, excepto cuando todos los factores de riesgo son altos (Fig. 17). Conclusión Hemos presentado un proceso sistemá- tico de evaluación clínica y una justifica- ción para la selección del material cerá- mico. El punto más importante es que siempre se debe hacer la restauración más conservadora posible si se cumple con los criterios clínicos. Por ejemplo, no debe hacerse una restauración de una corona total con vitrocerámica cuando está indicada una restauración más con- servadora con porcelana. Figura 14. Postoperatorio de la coro- na con alto contenido de alúmina y carillas VITA VM 7 (SPINELL, VITA Zahnfabrik). Figura 16. Imagen postoperatoria de LAVA con carillas del LAVA Digital Ve- neering System (3M ESPE). Figura 15. Preoperatorio del puente. El paciente no estaba contento con la opaci- dad y el metal que se veía en el margen. En estos casos hay que utilizar materiales de las categorías 3 o 4. Figura 17. Postoperatorio de los dien- tes 18 y 20 en un caso con márgenes subgingivales y mala unión. Se usó metal-cerámica y una cofia (CAPTEK). Figura 13. Preoperatorio de un puente viejo y antiestético.