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Implant Tribune Italian Edition No. 2, 2018

6 Pratica & Clinica Implant Tribune Italian Edition - Maggio 2018 Gestione multidisciplinare di paziente con agenesia Giovanna Perrotti*, Tiziano Testori** * Odontoiatra, libero grofessionista. Como. ** Prof. Resgonsabile del Regarto di Imglantologia e Riabilitazione Orale, Clinica Odontoiatrica, Digartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS Istituto Ortogedico Galeazzi, Milano. Adjunct Clinical Associate Professor, Degartment of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan, School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan 48109-1078. < pagina 1 L’approccio alla riabilitazione dei pazienti con agenesia è multidisci- plinare e, come precedentemente precisato, ha spesso forte valenza estetica; quindi definire delle regole base da seguire predispone i clinici a ridurre le variabili non controllabili e a giungere al successo terapeutico. Le terapie sono diverse pur miran- do agli stessi obiettivi di funzione, estetica e stabilità. Si può passare dal non intervento nei casi di agenesia di 3’ molari, alla chiusura ortodontica degli spazi nei casi con mancanza di premolari o incisivi laterali; oppure, sempre nelle ultime due evenienze, si può intervenire con una terapia ortodontica di apertura dello spazio al fine di effettuare una riabilitazio- ne protesica di tipo Maryland o fissa su denti naturali con cantilever, fino a soluzioni implanto-supportate. Si può anche, in ultima battuta, mante- nere gli elementi decidui, quando pre- senti, per ragioni estetiche ma anche per mantenere funzione e sviluppo dei processi alveolari, per rimandare l’intervento di sostituzione protesica definitiva a fine crescita4. Infatti, seb- bene in una “consensus conference” del 1989 si sia posto il limite minimo di età per inserimento implantare a 15 anni, è meglio valutare ogni caso sin- golarmente e nel complesso ritardare interventi implantari a crescita delle basi ossee ultimata. Il caso specifico di agenesia del laterale superiore si manifesta clini- camente come area edentula o come anomalia di posizione e alterato nu- mero di elementi dentari a livello del mascellare superiore con spazi occu- pati da elementi non coerenti con la sede, come un 1’elemento deciduo non esfoliato oppure un altro elemento permanente diverso dal laterale. Nei soggetti con agenesia del late- rale superiore l’armonia delle arcate va ripristinata il più presto possibile con una corretta gestione degli spazi per evitare che ai problemi estetici si aggiungano problemi funzionali5. È fondamentale sottolineare che qualsiasi sia la scelta terapeutica sarà un compromesso. Non esiste una soluzione ideale e bisognerà personalizzare quanto più possibile la terapia sul paziente in funzione anche, e soprattutto, di tutti quei meccanismi di compen- so che sono già stati messi in atto dalla natura. L’approccio da intraprendere è fortemente influenzato dall’epoca di diagnosi in relazione all’età del paziente, dai rapporti scheletrici, dentali e derivanti dall’analisi este- tica, oltre che dal tipo di agenesia (monolaterale o bilaterale). Fonda- mentale è la diagnosi precoce dell’a- genesia, in quanto rende la terapia più agevole per il clinico, minimiz- zando le complicazioni fin dal prin- cipio, e offre un maggior ventaglio di opzioni terapeutiche. Le specialità odontoiatriche chia- mate in causa sono diverse a secon- da della scelta, ma generalmente implicano la co-partecipazione di Ortodontista, Protesista, Chirurgo e Parodontologo. Le alternative terapeutiche a di- sposizione sono principalmente due: perdita programmata dello spazio (chiusura), oppure recupero e man- tenimento dello spazio (apertura). Se il piano di trattamento sugge- risce l’apertura degli spazi edentuli, la riabilitazione implantoprotesi- ca rappresenta la soluzione ideale e più conservativa per sostituire gli elementi mancanti. I vantaggi sono rappresentati dal fatto che gli elementi contigui al sito edentulo restano inalterati, in più l’estetica finale risulta migliore, oltre ad es- sere una soluzione fissa e psicolo- gicamente meglio accettata dal pa- ziente. Gli svantaggi sono, però, che il posizionamento è possibile solo a fine crescita del paziente e sono necessari spessori minimi per il ri- spetto dei tessuti adiacenti6. Nei casi di agenesia di incisivo laterale mascellare la determina- zione dello spazio necessario per il posizionamento dell’impianto e del restauro protesico è determinato dallo studio dell’elemento controla- terale. In alcuni casi, però, l’elemen- to può avere una forma conoide o può essere assente anch’esso con- genitamente. In queste situazioni lo spazio da ricavare sarà determinato da una relazione estetica che sussi- ste tra l’incisivo centrale e l’incisivo laterale mascellare, chiamata “pro- porzione aurea”: secondo questo metodo l’ampiezza mesio-distale degli elementi dentali osservati in visione frontale dovrebbe essere in un rapporto di 1:0,618, cioè se l’inci- sivo centrale misurasse 8 mm, allo- ra l’incisivo laterale ideale dovrebbe misurare 0,618 di 8 mm, quindi 5 mm7. Bisogna, poi, considerare an- che un ottenimento di spazio ade- guato tra le radici degli elementi adiacenti. Il diametro richiesto per riabilitare un incisivo laterale ma- scellare è di circa 3 mm8. Caso clinico Una ragazza di 20 anni si è presen- tata alla nostra attenzione con age- nesia di elemento 22 ed elemento 12 con corona di conformazione co- noide. Il sito edentulo in zona 22 si presenta riabilitato con una protesi tipo Maryland (Figg. 1, 2). La paziente dal punto di vista medico generale non presentava controindicazioni al trattamento implantare. È stata valutata tramite un approccio multidisciplinare orto- dontico e implantare, al fine di otte- nere la migliore integrazione esteti- ca e funzionale della riabilitazione. Dopo aver valutato le alternative te- rapeutiche, si è deciso per una riabi- litazione di tipo protesico su suppor- to implantare per il sito 22 edentulo e veneer in ceramica per l’elemento 12. La paziente si presenta da noi a crescita scheletrica ultimata quindi è possibile procedere con la riabili- tazione implantare. Se gli impianti Fig. 1 - OPT delle arcate dentarie, si noti anomalia di forma elemento 12 e sito eden- tulo in sede 22. Fig. 2 - Foto inziali del caso. Si noti la presenza di elemento 12 di conformazione conoide e agenesia di elemento 22 sostituito con protesi tipo Maryland. Fig. 3 - ClinCheck trattamanto Invisalign pre e post visioni frontale, si osservi la corretta gestione degli spazi in senso mesio-distale. venissero inseriti in fase di crescita, infatti l’osso alveolare circostante potrebbe continuare a svilupparsi verticalmente e ugualmente i denti adiacenti potrebbero continuare a erompere, creando una discrepanza poco estetica tra il margine gengi- vale dell’impianto, quello dei denti naturali e una infraocclusione dell’e- lemento dentale su impianto9. Procedura ortodontica Trattamento ortodontico imposta- to sulla base di criteri diagnostici: I classe molare e canina, apertura dello spazio per corretto posizio- namento di impianto in sede 22 e veneer in sede 12, livellamento e al- lineamento arcate dentarie con cor- retti valori di overjet e overbite, fondamentali ai fini protesici. Il corretto overjet, come distanza an- teroposteriore degli incisivi supe- riori con gli inferiori, è un fattore fondamentale ai fini riabilitativi, in quanto consente un corretto inse- rimento dei pilastri di guarigione, del moncone protesico e un idoneo spessore palatale della corona pro- tesica. La paziente presentava una prima classe molare bilaterale, leg- gera asimmetria della linea media- na interincisiva e leggero open bite anteriore. Inoltre, non era presente uno spazio idoneo per l’alloggia- mento di un impianto in sede 22 e per una veneer in sede 12. È stata acquisita una CBCT di mascellare superiore e inferiore. Il trattamento di allineamento delle arcate è stato effettuato con la tec- nica Invisalign (Fig. 3). Particolare attenzione è stata data al manteni- mento di uno spazio adeguato per l’alloggiamento di un impianto in sede 22 e veneer in ceramica a livel- lo di elemento 12. Per l’impianto è stato necessario ottenere ortodonti- camente uno spazio in eccesso di 1.5 mm per lato, quindi da 7 a 8 mm da centrale a canino, comprendendo il diametro dell’impianto di 3 mm10, 11. Fondamentale per la riabilitazione protesica è poi non solo lo spazio coronale ma anche inter radicolare per l’alloggiamento dell’impianto12. Con Invisalign è stato possibile, tramite prescrizione preventiva del trattamento, ottenere la corretta di- mensione mesio-distale, secondo le Gold Proportions7. Procedura chirurgica Prima dell’inizio dei lavori implanto- protesici e al termine del trattamen- to ortodontico della durata di circa un anno, è stato eseguito un condi- zionamento di tessuti molli nel sito edentulo tramite rifacimento della protesi tipo Maryland in sede 22. Uti- lizzando le sezioni CBCT e le ricostru- zioni 3D è stata poi eseguita la proget- tazione virtuale del caso, simulando il posizionamento dell’impianto nel sito preparato ortodonticamente il cui alloggiamento ottimale è stato individuato come al centro del futu- ro elemento protesico13. Dopo l’esecuzione di un lembo di accesso a tutto spessore, si è proce- duto alla preparazione del sito im- plantare. È stata eseguita una proce- dura di rigenerazione ossea in sede 22 con Bio-Oss 0.5 e Bio-Gide 25 x 25; è stato poi posizionato un impianto di 13 mm e diametro 3 mm, con par- ticolare attenzione alla tridimensio- nalità mesio-distale, vestibolo-pala- tale e apico-coronale (Figg. 4a, 4b). A sette mesi dalla prima fase chi- rurgica è stata effettuata la seconda fase chirurgica per il posizionamen- to della vite di guarigione. Procedura protesica A guarigione dei tessuti molli è stata rilevata l’impronta di posizione per la realizzazione dell’abutment definitivo > pagina 7 Fig. 4a - Rx endorale pre-operatoria sito edentulo sede 22. Misurazione dello spazio inter-radicolare per l’inserimen- to dell’impianto.

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