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Implant Tribune Italian Edition No. 2, 2018

16 Speciale Regeneration Implant Tribune Italian Edition - Maggio 2018 Rigenerazione Parodontale con membrana GUIDOR matrix barrier: difetti intraossei e forcazioni Silvia Masiero, Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Milano. Libera professione a Saronno. Introduzione La presenza di difetti parodontali intraossei e il coinvolgimento delle biforcazioni nel processo di riassor- bimento e perdita ossea successivo all’instaurarsi della Parodontite rappresentano delle condizioni ana- tomiche che il Clinico spesso si ri- trova a prendere in considerazione di correggere dopo aver messo sotto controllo sia il biofilm batterico at- traverso le manovre di terapia non chirurgica (debridment radicolare) sia i fattori di rischio sistemici e locali del Paziente. Siamo nell’am- bito delle cosiddette azioni o tera- pie correttive che fanno parte del piano di trattamento definitivo, ri- volto a correggere appunto i difetti parodontali più profondi a livello dei quali la terapia di disinfezione non chirurgia non è stata in grado di portare alla chiusura della tasca, cioè al miglioramento del sondag- gio fino ad un valore considerato mantenibile di 4 mm1. Il momento della rivalutazione normalmente avviene in un periodo compreso tra i due e i tre mesi dopo la strumentazione: in questa fase il clinico valuta la prognosi dente a dente, cioè si chiede se una terapia chirurgica parodontale sia in grado di migliorare la prognosi di uno o più denti a livello dei quali perman- ga profondità di sondaggio alterata. Laddove infatti in presenza di un difetto intraosseo il sondaggio superi i 5 mm o quando vi sia un interessamento della biforcazione di II grado la chirurgia rigenerati- va può essere in grado di condurre alla chiusura della tasca, quindi al netto miglioramento della pro- gnosi del dente2, 3. Queste situazioni non trattate costituiscono un rischio per la pro- gressione della malattia parodonta- le: per esempio la terapia di suppor- to parodontale condotta a intervalli regolari conduce comunque molto spesso all’aumento della probabilità di perdita del dente4. In queste condizioni non si ri- velano risolutivi né trattamenti di terapia non chirurgica ripetuti né l’abbinamento dei medesimi a te- rapie aggiuntive quali l’utilizzo di antibiotici locali, né l’utilizzo di te- rapia fotodinamica o laser5. Le tecniche chirurgiche da pren- dere in considerazione per la corre- zione dei difetti residui si dividono in tecniche resettive o in tecniche rigenerative. Le terapie chirurgiche resettive hanno lo scopo di ridare un’ana- tomia positiva al difetto presente annullando crateri nei difetti intra- ossei ed eliminando radici coinvolte nella patologia della forcazione6. Le terapie rigenerative invece hanno l’ambizioso obiettivo di otte- nere nuovo attacco, nuovo legamen- to, nuovo cemento e nuovo osso Fig. 1 - Packaging della membrana Guidor. Fig. 2 - “S” presente sulla superficie esterna della mem- brana Guidor. Fig. 3 - Micro struttura della superficie della membrana Guidor. laddove questo sia andato perduto (AAP 1992). Recenti Consensus Con- ference attestano che gli obiettivi suddetti possono essere ottenuti at- tenendosi a rigidi protocolli chirur- gici in pazienti non fumatori e con alti livelli di compliance7, 8. Decidendo di attenersi a uno dei protocolli operativi volti a risolvere questi difetti possiamo prendere in considerazione queste opzioni: - Eseguire un lembo conservativo cosiddetto open flap senza ag- giungere alcun biomateriale; - Utilizzare una tecnica di rigenera- zione indotta con o senza aggiun- ta di biomateriale riempitivo; - Utilizzare materiale riempitivo in abbinamento ad una mem- brana collagenata; - Utilizzare una membrana a len- to riassorbimento con collarino (Guidor Matrix Barrier). Questa scelta avviene sulla base delle caratteristiche del difetto e solo dopo aver considerato nell’albero decisionale noto. Queste chirurgie devono essere eseguite da operatore esperto e con utilizzo di ottiche in- grandenti: in questi due casi è stato utilizzato un ingrandimento 4.5X9. Nei due casi che qui presentiamo è stata fatta la selezione del Pazien- te come da protocollo e giunti alla decisione sulla tecnica di rigene- razione è stato deciso di procedere con l’utilizzo di membrana GUIDOR matrix barrier10. Questa membrana di recente tor- nata a essere disponibile sul merca- to e utilizzabile sia in chirurgia rige- nerativa parodontale (GTR) che in chirurgia rigenerativa impiantare (GBR) è commercializzata in diversi formati, rettangolari per le necessi- tà implantari e disegnata nelle con- figurazioni specifiche alla risoluzio- ne dei differenti difetti parodontali per l’utilizzo in GTR. Si tratta di un prodotto studiato a livello ingegneristico per la macro e micro struttura di superficie11; ca- ratterizzano questa barriera infatti la presenza di un collarino a sigil- lo della parte coronale del difetto (Figg. 1, 2) da cui si dipartono le sutu- re che daranno stabilizzazione chiu- dendosi ad anello attorno al dente al di sotto della giunzione smalto ce- mento e due superfici diversamente conformate, quella interna che ver- rà posizionata a contatto con il di- fetto e la radice del dente sulla quale si evidenziano dei piccoli spessori a effetto spacemaking e la superfi- cie esterna che verrà posizionata a contatto con il lembo studiata con una specifica geometria in grado di garantirci una perfetta integrazione biologica con i tessuti molli (su tale superficie presente timbro S = soft tissue) (Figg. 3, 4). Caso 1 La Paziente è stata intercettata dall’I- gienista per un sondaggio anomalo in sede 26 contestualmente alla dia- gnosi di ascesso parodontale presen- te in sede vestibolare all’elemento. Rilevata la radiografia periapicale, l’episodio ascessuale è stato tratta- to con terapia antibiotica sistemica (Amoxicillina e Acido Clavulanico 1x2x6). Successivamente alla risolu- zione dell’episodio acuto la Paziente è stata rivalutata e sono stati com- pilati i dati parodontali del Baseline. La Paziente risultava sotto controllo per gli altri distretti in quanto già in terapia di supporto parodontale se- mestrale successivamente alla stru- mentazione non chirurgica. Il sito con sondaggio aumentato veniva sottoposto a debridment e si atten- devano 6 settimane di guarigione dopo le quali è stata eseguita la riva- lutazione del sito: permanendo una perdita di attacco rilevante a carico della zona di biforcazione vestibola- re del 2.6 (Figg. 5a, 5b) si decideva per un intervento di chirurgia rigenera- tiva con Guidor Matrix Barrier. Il difetto di biforcazione vesti- bolare è stato classificato di II grado per la componente orizzontale e di subclasse B per il grado di compro- missione verticale (Fig. 5c)12. La Paziente veniva premedicata con Zitromax 500 mg e Ibuprofe- ne 400 mg. Eseguita anestesia loco regionale con articaina 1:100.000 con adrenalina, veniva sollevato un lembo muco periosteo a spessore totale con tecnica di preservazione di papilla e incisione intrasulculare (Fig. 5d). Il difetto in sede forcale è stato degranulato con ultrasuoni e curette manuali. Raggiunta la per- fetta decontaminazione del sito è Fig.4 - Struttura a effetto space making della membrana. stata preparata la barriera GUIDOR matrix barrier partendo dalla con- figurazione specifica per forcazioni (MSL - Molar Straight Large) in modo da rendere corretta la dimensione mesio distale e apico coronale della membrana (Fig. 5e). Quando questo è necessario è opportuno rifilare con molta attenzione il collarino in modo da non rovinare l’inserimen- to della sutura: questa procedura va condotta con molta attenzione, do- tati di ingrandimenti e strumenti da microchirurgia per evitare appunto di tagliare il limite della sutura. La barriera così adattata e conformata è stata suturata attorno al dente fa- cendo in modo di inserirla da vesti- bolare a palatale a livello del punto di contatto e in sede intrasulculare. > pagina 17 Fig. 5a - Sondaggio iniziale biforcazione vestibolare di 2.6. Fig. 5b - Radiografia iniziale 2.6. Fig. 5c - Suddivisione grado interessa- mento verticale della biforcazione. Fig. 5d - Difetto biforcazione vestibolare di 2.6. Fig. 5e - Membrana Guidor suturata in situ. SR

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