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Implant Tribune Italian Edition No. 2, 2018

14 Speciale Regeneration Implant Tribune Italian Edition - Maggio 2018 Impiego di innesto osseo e membrana corticale equina per Guided Bone Regeneration nella zona estetica: un case report Danilo Alessio Di Stefano*, Davide Fiori** *Professore a Contratto, Dental School, Università Vita-Salute e IRCSS San Raffaele, Milano, Italia. Libero Professionista, Centro Odontoiatrico e Protesico Civitali S.r.l., Milano, Italia **Libero Professionista, Centro Odontoiatrico e Protesico Civitali S.r.l., Milano, Italia Introduzione La riabilitazione protesica su im- pianti, in particolare nella zona estetica, rappresenta una delle sfi- de più impegnative per il chirurgo orale ed il protesista. L’estrazione o la perdita di un elemento dentale induce il riassorbimento dell’osso alveolare1, 2: la riduzione del volu- me osseo può essere tale da impe- dire il successo della riabilitazione implanto-protesica, sia dal punto di vista funzionale3 che estetico4, 5. Per garantire il successo este- tico è indispensabile un’adeguata ricostruzione tridimensionale dei tessuti duri e molli. La rigenerazio- ne dei tessuti duri si ottiene grazie a tecniche ricostruttive ed additive, secondo i principi della Guided Bone Regeneration (GBR)6, 7. La GBR preve- de il posizionamento di una mem- brana fra i tessuti molli e l’innesto osteoconduttore, che a sua volta appoggia sul sito osseo ricevente. La membrana funge da barriera mec- canica tra le cellule che andranno a rigenerare il tessuto osseo e quelle che invece ripareranno i tessuti gen- givali. Essa ha lo scopo di protegge- re i difetti ossei e di impedire che il sito alveolare venga invaso da tes- suto connettivo8. Inoltre, stabilizza l’innesto ed impedisce micromovi- menti che potrebbero ostacolare il processo di rigenerazione ossea. Le membrane devono soddisfa- re cinque criteri stabiliti da Scan- tlebury nel 19939. Per prima cosa, devono essere biocompatibili, ov- vero devono essere perfettamente tollerate dai tessuti adiacenti. Se- condariamente, devono garantire il mantenimento di uno spazio sotto- stante sufficiente per la crescita del tessuto osseo. Devono inoltre pos- sedere sia sufficientemente rigidità da sostenere i tessuti adiacenti, sia abbastanza malleabilità da poter essere sagomate nella forma de- siderata. Devono essere occlusi- ve, per impedire la formazione di tessuto fibroso in corrispondenza del tessuto osseo. Infine, devono integrarsi con il tessuto adiacente, ovvero i margini devono adattarsi perfettamente ai difetti ossei, cre- ando un vero e proprio sigillo. La membrana utilizzata è otte- nuta da osso corticale equino. Vie- ne fabbricata attraverso trattamen- to enzimatico per eliminare gli antigeni specie-specifici, e processi di abrasione meccanica e parziale demineralizzazione per renderla sottile e flessibile10. L’inserimento di un impianto deve sempre essere accompagnato da una adeguata e specifica igiene orale pre-chirurgica, che è affidata al dottore in igiene dentale. Di fon- damentale importanza è l’abbat- timento della carica batterica, che può essere alterata dalla presenza di malattia parodontale o semplice- mente da una cattiva igiene orale: la presenza di infezioni al sito implan- tare, o in sua prossimità, è uno dei fattori che possono contribuire al fallimento implantare11. Si deve pre- stare particolare attenzione alla fase immediatamente pre e post-opera- toria, sia attraverso una adeguata igiene domiciliare, che deve essere spiegata e motivata al paziente, sia attraverso rimozione del tartaro so- pra e sottogengivale. Una profilassi antibiotica short può rivelarsi utile nei casi associati a tecniche rigene- rative, che prevedono l’inserimento di materiali terzi, poiché essi sono in grado di aumentare il rischio di in- fezioni post-operatorie. Poiché i tes- suti peri-implantari sono particolar- mente suscettibili ad accumulo di placca e a contaminazione batterica, una corretta igiene orale, sia domici- liare sia professionale, è necessaria per l’adeguato mantenimento dei tessuti duri e molli nel tempo. Fig. 2 - Incisione a spessore totale e sollevamento di un lembo a busta (a), inserimento dell’impianto in corrispondenza dell’ele- mento dentale mancante con l’aiuto di una guida chirurgica (b, c, d), aspetto radiografico dell’impianto (e). Il caso clinico La paziente è una donna di 45 anni che ha perso l’incisivo superiore laterale destro, ed è stata precedentemente ri- abilitata con un ponte a tre unità con un elemento in estensione. La pazien- te non è soddisfatta del risultato este- tico, né per l’evidente distanza fra la protesi ed i tessuti molli né per l’aspet- to innaturale della protesi (Figg. 1a, 1b). Le indagini cliniche e radiologi- che (TC) confermano la presenza di un difetto orizzontale della cresta alveolare in corrispondenza dell’ele- mento dentale mancante (Figg. 1c, 1d). Il chirurgo orale decide quindi di ria- bilitare la paziente attraverso innesto di biomateriale osteoconduttore nel lato boccale della cresta e contestuale posizionamento implantare. Prima della chirurgia, viene fatto fare uno sciacquo del cavo orale con una soluzione di clorexidina 0,20% per 1 min (Corsodyl, Glaxo-SmithKline). Il posizionamento implantare viene ese- guito con l’aiuto di una dima, fabbri- cata sulla base della tomografia com- puterizzata cone beam (CBCT). Viene eseguita un’incisione a spessore totale in cresta, che si estende verso l’incisivo destro centrale, con conseguente solle- vamento di un lembo a busta (Fig. 2a). Si procede alla preparazione del sito Fig. 3 - Posizionamento della membrana corticale (a) sotto al lembo vestibolare (b), riempimento con granuli ossei di derivazione equina (c) e chiusura del lembo (d). implantare (Figg. 2b, 2c) e al posiziona- mento dell’impianto (Xive, Dentsply, York, PA, USA) (Figg. 2d, 2e). La membrana corticale equina (Osteoxenon Cortical membrane, 25 mm x 25 mm x 0,2 mm, Bioteck, Ar- cugnano, Italia) viene tagliata (Fig. 3a), idratata con soluzione salina sterile, ed imbustata fra il lembo e il margi- ne alveolare (Fig. 3b). Lo spazio fra la membrana e la cresta viene riempito con granuli di osso equino deantige- nati enzimaticamente (Osteoxenon Mix Bone Granules, Bioteck, Arcu- gnano, Italia) (Fig. 3c). Il lembo viene chiuso e suturato con suture non ri- assorbibili (Monomyd 4-0/5-0 Polya- mide Monofilament Suture, Butter- > pagina 15 Fig. 1 - Aspetto clinico (a, b) e radiografico (c, d) della paziente prima dell’intervento. Fig. 4 - Scopertura dell’impianto (a) ed inserimento di una vite di guarigione (b), che permette un efficace condizionamento dei tessuti nei quattro mesi successivi (c), per mezzo di un provvisorio avvitato (d, e). SR

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