Dental Tribune Russian Edition No.1, 2018

Russian Edition Интервью 9 Место нимесулида в терапии болевого синдрома Снижение или устранение боли является обязательной манипуляцией в протоколах лечения стоматологических заболеваний. Кроме специфического, чаще мест- ного инъекционного, обезболивания используются лекарства общего механизма действия. Популярными средствами являются нестероидные противовоспали- тельные препараты (НПВП), в частности, нимесулид. На наши вопросы отвечает ассистент кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России, кандидат медицинских наук Георгий Станиславович Аникин. в были лид по эффективности сопоставим с опиоидными анальгетиками, в част- ности с трамадолом. Так, в 2012 г. F.A. da Costa Araújo и соавт. опублико- вали результаты проспективного рандомозированного контролируе- мого исследования в парных груп- пах, в котором сравнивали эффект однократного приема 100 мг трама- дола и 100 мг нимесулида в качестве предоперационной аналгезии перед экстракцией 3-го моляра. В исследо- вание были включены 94 пациента, которых разделили на 2 равные группы по 47 человек в каждой. 93,6% пациентов возрасте 15–25 лет. Участники получили тра- мадол или нимесулид за 1 ч до пла- нируемого вмешательства. В каче- стве дополнительной терапии при- менялся ацетаминофен в дозе 750 мг. Оценивались анальгетиче- ский эффект (по ВАШ) и безопас- ность назначаемых препаратов. В ре- зультате оказалось, что различий в анальгетическом эффекте между ни- месулидом и трамадолом нет. При этом к вспомогательному обезболи- ванию прибегли 68,1% пациентов, получивших нимесулид, и 83% паци- ентов, получивших трамадол, но раз- личия оказались недостоверными (р=0,150). Таким образом, в данном исследовании показан равный эф- фект нимесулида и трамадола, при преимущественной безопасности нимесулида (у 14 пациентов, прини- мавших трамадол, были отмечены такие нежелательные лекарственные реакции, как тошнота и рвота). – Таким образом, можно сде- лать вывод, что нимесулид яв- ляется одним из эффективных и безопасных НПВП, хорошо за- рекомендовавшим себя в стома- тологической практике? – Совершенно верно! – Георгий Станиславович, спа- сибо Вам за интервью. DT Реклама нимесулид, быстрее разрешались отек и контрактура – к 6-му дню после операции. Оба препарата хо- рошо переносились пациентами и не зафиксировано ни одной неже- лательной реакции. В другом двойном слепом рандо- мизированном исследовании в двух параллельных группах, опублико- ванном M.Bocanegra и соавт. (2005 г.), оценивался эффект нимесулида и ибупрофена в течение суток после экстракции 3-го моляра. В исследо- вание были включены 86 пациентов (56 женщин и 30 мужчин в возрасте от 12 до 60 лет) по 43 человека в каж- дой группе. Первой группе назнача- ли нимесулид (таблетки 300 мг) и плацебо ибупрофена однократно, 2-й группе – ибупрофен (таблетки 400 мг) и плацебо нимесулида одно- кратно. В качестве средства допол- нительной аналгезии применялся ацетаминофен. Интенсивность бо- ли оценивали по ВАШ. По оконча- нии исследования выяснилось, что эффект нимесулида наступает бы- стрее – через 15 мин после приема снижение интенсивности боли от- метили 52% пациентов, получивших нимесулид, и 33% пациентов, полу- чивших ибупрофен (р=0,03); также обезболивающий эффект нимесу- лида в купировании зубной боли был достоверно более выражен по сравнению с ибупрофеном (81 и 72% соответственно, p=0,013). При этом дополнительная аналгезия по- надобилась 38% пациентов в группе нимесулида и 31% – в группе ибу- профена, различия недостоверны. Таким образом, авторы делают вы- вод, что нимесулид эффективнее ибупрофена в течение 1-х суток у пациентов с зубной болью после экстракции 3-го моляра. При этом однократное назначение нимесули- да обеспечивало стойкий анальге- тический эффект в течение 1 сут. Еще одно интересное двойное слепое поперечное исследование по оценке анальгетического и про- тивовоспалительного эффекта ни- месулида и мелоксикама у 20 паци- ентов (11 мужчин и 9 женщин в воз- расте 20,3±2,66 года) с экстракцией 3-го нижнего моляра в течение 72 ч после оперативного вмешательства было проведено S.A.De Menezes и со- авт. и опубликовано в 2010 г. Оценка выраженности боли проводилась до экстракции, через 24, 48 и 72 ч после вмешательства. Также оцени- вали величину тризма и отека в послеоперационном периоде. Па- циентов разделили на группы по 10 человек, 1-я группа пациентов получила мелоксикам 7,5 мг, 2-я – нимесулид 100 мг. Оба препарата назначались за 1 ч до вмешательства и через 12 ч после назначения пер- вой дозы и затем однократно в тече- ние 5 дней по потребности. В каче- стве дополнительного анальгетика применялся ацетаминофен в дозе 750 мг ситуационно в 1-й день после экстракции. В результате ме- локсикам и нимесулид не различа- лись по эффективности аналгезии, достоверной разница оказалась при оценке степени тризма и отека. Здесь нимесулид оказался значи- тельно эффективнее мелоксикама, и через 72 ч рот открывался с мень- шими ограничениями у пациентов, получавших нимесулид. Авторы данного исследования делают вы- вод, что при равном анальгетиче- ском эффекте нимесулид имеет пре- имущество в снижении интенсив- ности отека и меньше ограничивает движения в височно-нижнечелюст- ном суставе у пациентов после экс- тракции 3-го нижнего моляра. – Георгий Станиславович, экс- тракция 3-го моляра достаточ- но травматичная операция. В данном случае нужны чуть ли не опиоидные анальгетики… – Вы не поверите, но есть исследо- вания, показывающие, что нимесу- бы отметить, что нимесулид выпус- кается не только в форме таблеток. Существует также гранулированная форма, что очень удобно для паци- ентов, которым сложно открывать рот, поскольку приготовленную сус- пензию можно выпить через тру- бочку. – Георгий Станиславович, Вы сказали, что нимесулид метабо- лизируется через систему цито- хрома Р450. Значит, возможны лекарственные взаимодей- ствия? – Да, это так. Однако практикую- щему стоматологу всегда важно пом- нить о возможности межлекарствен- ного взаимодействия не только ни- месулида, но и всех НПВП, особенно у пожилых пациентов. Важно вы- яснить на каждом приеме, какие именно лекарственные препараты принимает пациент. Наиболее часто встречаются взаимодействия с анти- коагулянтами (варфарин, прямые оральные антикоагулянты – ПОАК – дабигатран, ривароксабан, апикса- бан и др.), антиагрегантами (ацетил- салициловая кислота, клопидогрел, тикагрелор и др.), глюкокортикоида- ми (у пациентов с ревматическими заболеваниями, тяжелой бронхиаль- ной астмой и т.д.), что может повы- шать риск желудочно-кишечного кровотечения. Общая рекомендация для таких пациентов – более частый контроль международного нормали- зованного отношения в случае прие- ма варфарина и изменений характе- ра стула (мелена) и мочи (гематурия) при приеме ПОАК и антиагрегантов. Также врачу-стоматологу важно пом- нить, что у пациентов с сердечно-со- судистыми заболеваниями, получаю- щих ингибиторы ангиотензинпре- вращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, диуре- тики, прием НПВП может снижать их эффект и приводить к гипертони- ческим кризам и обострению другой кардиальной патологии. Здесь ос- новная рекомендация – более тща- тельный контроль артериального давления и функции почек. – Нимесулид сегодня имеет большую доказательную базу по эффективности и безопасно- сти, но есть ли среди всего мас- сива исследований работы по применению нимесулида в сто- матологии? – Конечно, такие исследования проводились. Еще в 1993 г. G.Ferrari Parabita и соавт. провели двойное слепое рандомизированное иссле- дование по оценке эффективности нимесулида и напроксена у пациен- тов, оперированных по поводу че- люстно-лицевой патологии. Всего были включены в исследование 60 пациентов по 30 человек в группе нимесулида (100 мг 2 раза в день) и напроксена (250 мг 2 раза в день). Оба препарата назначались в виде 25 мл раствора. Включались паци- енты, оперированные по поводу травмы и перелома, онкологиче- ской патологии и с мальформация- ми. Лечение начинали сразу после операции и продолжали максимум до 14 дней, при этом назначение других НПВП, анальгетиков, стерои- дов было запрещено. При необходи- мости назначали антибактериаль- ную терапию. Эффективность анальгетической терапии оценива- ли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В результате нимесулид до- стоверно превзошел напроксен по скорости и выраженности наступле- ния анальгетического эффекта. Кро- ме того, у пациентов, получивших – Георгий Станиславович, ка- кое место в терапии болевого синдрома занимают НПВП? – В современной клинической практике НПВП занимают лидирую- щую позицию как инструмент управ- ления болью. В то же время НПВП – один из самых назначаемых классов лекарственных средств, в том числе и в стоматологии. Лечение практиче- ски всех видов зубной боли, за ис- ключением нейропатической (при повреждении ветвей тройничного нерва), «ложится на плечи» НПВП. При всем обилии НПВП на россий- ском рынке врачу-стоматологу надо понимать все за и против при на- значении любого НПВП. – Есть какие-то правила на- значения НПВП? И какие требо- вания сегодня предъявляют к препаратам этой группы? – В настоящее время «золотым стандартом» применения НПВП в клинической практике является на- значение этих препаратов в мини- мально эффективной дозе и на ми- нимальный срок. К НПВП, приме- няемым в стоматологии, предъ- являют ряд требований: они должны купировать острую боль достаточно быстро, на длительный срок и быть безопасными для пациентов. – Одним из препаратов, удов- летворяющих всем вышеуказан- ным требованиям, отвечает ни- месулид. Расскажите, пожалуй- ста, про этот препарат. – Нимесулид относится к классу сульфонамидов и оказывает проти- вовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Пре- парат работает как ингибитор фер- мента циклооксигеназы, отвечаю- щего за синтез простагландинов, и ингибирует главным образом цик- лооксигеназу-2. После приема внутрь хорошо всасывается из желу- дочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 2–3 ч. При этом связь с белками плазмы составляет 97,5%; период полувыведения ниме- сулида составляет 3,2–6 ч. Он легко проникает через гистогематические барьеры. Хорошо проникает в ки- слую среду очага воспаления (40%), синовиальную жидкость (43%). Ни- месулид метаболизируется в печени при участии изофермента цитохро- ма Р450CYP 2C9 с образованием ак- тивного метаболита – гидроксини- месулид. Нимесулид выводится из организма в основном почками (около 50% от принятой дозы). У лиц пожилого возраста фармако- кинетический профиль нимесулида не изменяется при назначении од- нократных и многократных/по- вторных доз. Кроме того, хотелось

Dental Tribune Russian Edition No.1, 2018

Обзор страниц