Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2018-03-21, 09:37:45 | version 1.38.0
2 Современные технологии DT стр. 1 и образования вторичного дентина. Также имеет место эффект плацебо. В последнее время большое внима- ние было уделено изучению воз- можности интегрирования сход- ных со структурой зуба компонен- тов в поверхность зуба с помощью излучения лазера [11, 14–17]. К сожалению, ввиду значительно- го повышения температуры тканей зуба под воздействием лазера эти методы не имеют клинического применения [11, 16]. Кроме того, по- ка еще слишком мало известно о долговременных морфологических и клинических последствиях при- менения лазеров. Цель настоящего исследования заключалась в изучении воздей- ствия диодного лазера с длиной волны 809 нм с точки зрения вызы- ваемых им морфологических изме- нений структуры дентина. Проверке in vitro были подвергнуты способ- ность этого лазера запечатывать от- крытые дентинные канальцы, его пригодность как средства гермети- зации дентина, а также вызываемые им морфологические изменения структуры дентина. Кроме того, воз- действие лазера в сочетании с фто- ридом сравнили с результатами применения каждого из этих средств по отдельности; также оце- нили кислотоустойчивость обрабо- танных разными способами (с по- мощью фторида, и лазера/фторида) образцов после их циклического погружения в кислую и щелочную среду («pH-cycling»). лазера Материалы и методы В качестве образцов использовали удаленные человеческие зубы из кол- лекции материалов для исследова- ний Стоматологической клиники Боннского университета, в коллек- цию они были включены с согласия пациентов. Исследование никоим образом не было сопряжено с каки- ми бы то ни было хирургическими вмешательствами. Все эксперименты проводились in vitro и не представля- ли опасности для здоровья людей. Сразу после удаления зубы поме- щали в раствор хлорида натрия (NaCl 0,9%, Delta-Pharma) с добавле- нием 0,01% натриевой кислоты и хранили в холодильнике при темпе- ратуре 5°C, чтобы предотвратить их высыхание и минимизировать бак- териальное и химическое разложе- ние. Зубы без кариозных пораже- ний в пришеечной области и на по- верхности корня (n=60) рандоми- зированно разделили на 4 группы по 15 образцов в каждой. Все экспе- риментальные группы содержали одинаковое количество резцов, клыков, премоляров и моляров верхней и нижней челюстей (4 рез- ца верхней челюсти, 1 клык верхней челюсти, 2 премоляра верхней че- люсти, 2 моляра верхней челюсти, 1 клык нижней челюсти, 3 моляра нижней челюсти и 2 третьих моляра нижней челюсти). Резцы нижней челюсти были заменены третьими молярами, поскольку малая пло- щадь поверхности их корней не позволяла разделить ее на 4 части. Экспериментальный участок по- верхности располагался на вестибу- лярной, мезиальной или дисталь- ной поверхности корня. Прише- ечную область каждого зуба делили на 4 квадранта (рис. 1). С помощью алмазных боров с во- дяным охлаждением (INTRAmatic LUX 24, KaVo) один и тот же стома- толог полностью сошлифовал эмаль зубов и цемент корней, чтобы имитировать гиперчувствительный дентин. Предполагалось, что сошли- фовывание 1 мм поверхности поз- воляет открыть все дентинные ка- нальцы. Поверхность образцов сгладили с помощью кюрет Грейси (№7–8; Thicodent) и разделили на квадранты, использовав для этого алмазный диск (толщиной 0,5 мм) с водяным охлаждением (INTRAmatic 10°C, KaVo; см. рис. 1). Образцы, входившие в 3 и 4-ю группы, подвергли дополнительной обработке (протравливанию лимон- ной кислотой 50% в течение 2 мин с последующей промывкой в дистил- лированной воде в течение 30 с), чтобы удалить смазанный слой, об- разовавшийся в процессе препари- рования. Таким образом, сформировали 4 экспериментальные группы (рис. 2): 1 и 2-я – со смазанным слоем, 3 и 4-я – без смазанного слоя. В случае каждого образца квадрант 1 под- вергли обработке лазером, квадрант 2 – обработке лазером с последую- щим фторированием, квадрант 3 – только фторированию, а квадрант 4 оставили без обработки в качестве контрольного. Для обработки образцов исполь- зовали диодный лазер с длиной вол- ны 809 нм (ORA-Laser 01 I.S.T., ORALIA). Параметры лазера выбра- ли в соответствии с данными Gutknecht и соавт. [18], применявших для снижения чувствительности пришеечного дентина лазер Nd:YAG, поскольку механизм действия этих устройств примерно одинаков [19]. Настройки лазера были следующи- ми: 1 Вт, 10 Гц, обработка в течение 60 с в контактном режиме с помо- щью оптоволоконного наконечника 400 мкм перекрывающими движе- ниями. Площадь каждого квадранта составляла около 3–5 мм2. С учетом глубины проникновения лазерного излучения в 1/2 случаев использова- ли поглотитель (Contactin CO). Для фторирования применяли средство Bifluorid 12 (VOCO), которое остав- ляли на поверхности дентина на 1 мин и затем смывали струей воды. После обработки все образцы из 1 и 3-й групп подвергли процедуре «pH-cycling» по Ten Cate и соавт. [20], чтобы имитировать условия среды полости рта. Затем провели гисто- логическое и микроскопическое ис- следования всех образцов. Микроскопическое исследование с помощью СЭМ Шесть образцов из каждой группы (n=6) – 3, при обработке которых ис- пользовался поглотитель, и 3, обра- ботанных без поглотителя, – подго- товили для изучения под сканирую- щим электронным микроскопом. Для оценки морфологических измене- ний использовали реплики образцов, поскольку сами образцы в дальней- шем предполагалось подвергнуть ги- стологическому анализу. Чтобы изго- товить реплики, получили оттиски образцов из жидкого силикона (PRE- SIDENT PLUS JET light body, Coltene AG), дали им высохнуть в течение 4 нед и использовали в качестве форм для отливки реплик из эпоксидной смолы (Stycast 1266, Part A + B, T-E- Klebetechnik). Эпоксидные реплики закрепляли на предметном столике, напыляли на них тонкий слой плати- ны (15 Вт, 22 мА в течение 20 с) и с помощью специального адгезива для проведения сканирующей электрон- ной микроскопии (Leit-C nach Gorke, Neubauer Chemikalien) фиксировали на держателе с заземлением. Таблица 1. Статистический анализ результатов гистологического исследо- вания 1-й группы (со смазанным слоем, «pH-cycling») и 2-й группы (без смазанного слоя, без «pH-cycling»); p=0,05 Критерий Манна–Уитни (лазер Критерий с поглотителем/лазер без поглотителя), p Фридмана, p 1-я группа 2-я группа >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 а б в г Рис. 1. Образцы после выделения квадрантов в области шейки зуба: a – резец; б – клык; в – премоляр; г – моляр. Рис. 2. Схема разделения образцов на группы для различной экспериментальной обработки. Изучение образцов проводили напрямую, в условиях глубокого ва- куума, под углом в 40°, с ускоряю- щим напряжением 10 кВ, 3 А и уве- личением в 2 тыс. раз. зу по критерию c2. Во всех случаях для статистического анализа ис- пользовали программный пакет SPSS (IBM Software) и уровень значи- мости p=0,05. Гистологический анализ Для гистологического исследова- ния все образцы (n=60) зафиксиро- вали в формалине (4%, pH 6,9), после чего подвергли дегидрата- ции в спиртовых растворах (с по- вышающейся концентрацией). За- тем образцы поместили в пластмас- су Technovit 7200 VLC (Heraeus Kulzer), разрезали, обточили (с по- мощью шлифовального устройства EXAKT), зафиксировали на предмет- ных стеклах (Technovit 4000 VLC, Heraeus Kulzer) и сошлифовали до толщины 20–30 мкм таким обра- зом, чтобы каждый гистологиче- ский препарат содержал 2 квадран- та каждого образца. Провели окра- шивание срезов толуидиновым си- ним, по Donath и соавт. [21], затем исследовали препараты под опти- ческим микроскопом DIALUX 20 EB (LEITZ) при увеличении в 25 раз. Четыре образца пришлось исклю- чить вследствие искусственных из- менений структуры и неполного удаления эмали и корневого денти- на, которые удалось выявить толь- ко под микроскопом. Таким обра- зом, гистологическому анализу бы- ло подвергнуто 56 образцов с 4 квадрантами каждый. Статистический анализ В случае гистологического иссле- дования использовали непарамет- рические критерии (критерий Ман- на–Уитни, критерий Фридмана и знаковый критерий Уилкоксона). Различные морфологические эф- фекты, обнаруженные с помощью СЭМ, были сначала подвергнуты ка- чественному анализу, который про- водил один эксперт, а затем – анали- Результаты Гистологическое исследование Гистологическое исследование не показало крупных структурных из- менений дентина ни в одной из экс- периментальных групп. После обра- ботки лазером никаких побочных эффектов, включая обугливание и образование трещин, выявлено не было. В 2 и 4-й группах (не подвергав- шихся процедуре «pH-cycling») не бы- ло выявлено никаких структурных эффектов, в то время как в 1 и 3-й – обнаружены морфологически измененные пограничные области различной толщины, проявившиеся в результате окрашивания. Измерив толщину этих областей в 3 точках, вычислили средние показатели в микронах (рис. 3). В 1 и 3-й группах различия между результатами воздей- ствия лазера с поглотителем и без не- го не были статистически значимы- ми (критерий Манна–Уитни, p>0,05; табл. 1). В 3-й группе (без смазанного слоя) статистически значимые раз- личия между толщинами морфоло- гически измененных участков после различной обработки поверхности не наблюдались (критерий Фридма- на, p>0,05; см. табл. 1), в то время как в 1-й группе (со смазанным слоем) бы- ли статистически значимые различия между этими по- казателями (критерий Фридмана, p<0,05; см. табл. 1) после фторирова- ния и облучения лазером (знаковый критерий Уилкоксона, p<0,05; крите- рий Манна–Уитни, p<0,05; табл. 2). Если после фторирования средняя толщина этих областей составляла около 34 мкм, то после облучения ла- зером – 60 мкм. обнаружены Таблица. 2. Статистический анализ результатов гистологического исследования 1-й группы (со смазанным слоем, «pH-cycling»); p=0,05 Критерий Уилкоксона, p Критерий Манна–Уитни, p Лазер + фторирование – лазер (с поглотителем/без поглотителя) Фторирование – лазер (с поглотителем/без поглотителя) Контрольная поверхность – лазер (с поглотителем/без поглотителя) Фторирование – лазер + фторирование (с поглотителем/без поглотителя) Контрольная поверхность – лазер + фторирование (с поглотителем/без поглотителя) Контрольная поверхность – фторирование (с поглотителем/без поглотителя) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Russian Edition Исследование с помощью СЭМ С помощью СЭМ были обнаруже- ны ультраструктурные изменения дентина. Были выявлены 6 различ- ных структурных и морфологиче- ских признаков: 1. Широко открытые дентинные ка- нальцы (рис. 4, а). 2. Частично запечатанные или су- женные канальцы (рис. 4, б). 3. Поверхности со следами устьев канальцев (рис. 4, в). 4. Гладкие и неструктурированные поверхности (рис. 4, г). 5. Поверхностная преципитация (рис. 4, д). 6. Оплавленные поверхности (рис. 4, е). В некоторых случаях наблюдались трещины и мелкие поверхностные отложения, однако их появление бы- ло непредсказуемым. После каче- ственного анализа этих структурных изменений провели статистический анализ по критерию c2 (с уровнем значимости p=0,05). Статистически значимых разли- чий между результатами примене- ния лазера в сочетании с поглотите- лем и без него в 1–4-й группах обна- ружено не было (критерий c2, p>0,05); также не было выявлено статистически значимых различий между 1, 2, 3 и 4-й группами с точки зрения результатов применения ла- зера в сочетании с фторированием с поглотителем и без него (крите- рий c2, p>0,05); табл. 3. Кроме того, образцы были проана- лизированы с точки зрения зависи- мости результатов от предваритель- ной и последующей обработки, т.е. удаления смазанного слоя и циклич- ного воздействия кислых и щелоч- ных сред. На рис. 2 представлено рас- пределение групп по способам обра- ботки. Между всеми образцами со смазанным слоем (1 и 2-я группы) статистически значимых различий обнаружено не было (критерий c2, p>0,05; см. табл. 3), тогда как между обработанными лазером и/или фто- ридом квадрантами зубов без сма- занного слоя (3 и 4-я группы) наблю- дались статистически значимые раз- личия (критерий c2, p<0,05; см. табл. 3). Так, после применения лазера и лазера в сочетании с фторидом встречалось меньшее количество широко открытых и частично за- печатанных канальцев, а также на- блюдались гладкие и неструктуриро- ванные поверхности. Оплавленные поверхности преимущественно на- блюдались после обработки с помо- щью лазера и после лазерной обра- ботки в сочетании с фторированием. Между всеми образцами, подвергну- тыми процедуре «pH-cycling» (1 и 3-я группы), и всеми образцами, не про- ходившими данную процедуру (2 и 4-я группы), статистически значи- мых различий выявлено не было (критерий c2, p>0,05; см. табл. 3). Обсуждение Гистологическое и микроскопи- ческое исследования продемон- стрировали, что применение диод- ного лазера (809 нм, 1 Вт, 10 Гц, 60 с) не влечет за собой неблагопри- ятных морфологических измене- ний структуры дентина, но приво- дит к ультраструктурной модифика- ции его поверхностного слоя. По- скольку интенсивность боли строго коррелирует с количеством откры- тых дентинных канальцев на по- верхности дентина [10], удаление смазанного слоя перед обработкой с наибольшей степенью правдопо- добия имитировало реальную кли- ническую ситуацию. Соответствен- но, на контрольных квадрантах об- разцов из 3 и 4-й групп наблюдалось большое количество открытых ден- тинных канальцев. Результаты после применения лазера и фторида Обработанные лазером поверх- ности со смазанным слоем демон- стрировали сужение или полное за- печатывание дентинных канальцев,