Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2018-03-21, 09:37:45 | version 1.38.0
14 Имплантология Russian Edition Рис. 7 Рис. 8 Рис. 9 Рис. 10 скапливается меньший объем бакте- риального налета, чем на титане, что является преимуществом данно- го материала. Вывод и клинические рекомендации Выбор абатмента при установке имплантатов в эстетически значимой области Абатменты располагаются в пере- ходной зоне, контактируя с имплан- татом и окружающими периим- плантными тканями. Ввиду этого выбор абатмента является решаю- щим фактором, особенно при уста- новке реставраций в области фрон- тальных зубов. Для единичных реставраций пока- заны циркониевые абатменты, кото- рые могут быть как стандартными, так и индивидуализированными – в зависимости от расположения им- плантата. В случае мостовидных протезов, фиксируемых на цемент, рекомендуется использовать цирко- ниевые абатменты, а для мостовид- ных протезов с винтовой фиксаци- ей – абатменты из золота и титана. Выбор абатмента при установке имплантатов в области жевательных зубов Выбор типа абатментов обуслов- ливается главным образом располо- жением имплантатов и количеством замещаемых зубов. Стандартные абатменты и абатменты Straumann Variobase показаны при идеальном расположении имплантатов в обла- сти жевательных зубов. В против- ном случае рекомендуется исполь- зовать стандартные наклонные абатменты, титановые абатменты, изготовленные по методу CAD/CAM, и литые золотые абатменты. При установке реставраций на несколь- ко единиц показаны стандартные титановые или индивидуализиро- ванные золотые абатменты. Клинический случай Замещение одного жевательного зуба с помощью цельнокерамиче- ской коронки с винтовой фиксаци- ей и абатмента Straumann Variobase. Некурящая здоровая пациентка 43 лет была направлена для замещения зуба 46. Супракрестально установили имплантат Straumann Soft Tissue Level Regular Neck c покрытием Straumann SLActive (рис. 3). Через 8 нед по мето- ду открытой ложки получили оттиск и зарегистрировали окклюзию. Пе- риапикальная рентгенограмма, сде- ланная для контроля положения сле- почного трансфера, представлена на рис. 4. Изготовили гипсовые модели, установили их в артикулятор. Затем установили маркер и отцентровали положение модели в сканере (рис. 5). Зарегистрировали окклюзию с маркером (рис. 6). Проверили циф- ровую модель и вручную внесли в нее изменения с учетом расположе- ния зубов-антагонистов (рис. 7 и 8). Для фиксации коронки выбрали аба- тмент Straumann Variobase (рис. 9). Доставленную в лабораторию заго- товку коронки из дисиликата лития IPS e.max CAD (рис. 10) скорректи- ровали с помощью алмазного бора и подвергли спеканию. Выполнили характеризацию и финишную обработку коронки, вручную нанесли дополнительный Рис. 15 слой облицовочной керамики (IPS e.max. Ceram), красители и глазурь (IPS e.max Ceram Essences и FLUO). Подвергли коронку нескольким циклам обжига, затем зафиксирова- ли ее на абатменте Straumann Vario- base с помощью адгезивного цемен- та (Multilink Hybrid Abutment Ce- ment). Излишки цемента удалили, коронку отполировали (рис. 11 и 12). После примерки коронку с абатментом зафиксировали на им- плантате с вращающим моментом 35 Нсм (рис. 13 и 14). Сделали конт- рольную рентгенограмму (рис. 15). Скорректировали окклюзию, паци- ентке дали инструкции по уходу за коронкой. DT IPS e.max CAD, IPS e.max. Ceram, Es- sences и FLUO являются зареги- стрированными товарными знака- ми компании Ivoclar Vivadent, Шан, Лихтенштейн. От редакции: список литера- туры можно получить в издатель- стве. Информация об авторе Доктор Юлия-Габриела Виттнебен (Julia-Gabriela Wittneben) DMD, DR MED DENT, MMSc Switzerland, является старшим преподавателем кафедры ре- конструктивной стоматологии и герон- тологии стоматологического факульте- та Бернского университета (Швейца- рия). Она также преподает на кафедре терапевтической стоматологии и био- материалов Гарвардской стоматологи- ческой школы в Бостоне (США). Свя- заться с ней можно по электронной почте julia.wittneben@zmk.unibe.ch. В описанном междисциплинарном лечении принимали участие: профес- сор, доктор стоматологических наук Daniel Buser (хирург); доктор стомато- логических наук Julia-Gabriela Wittne- ben, MMSc (ортопед); Thomas Furter, дипломированный техник. действие которого с мягкими и твердыми тканями в условиях функ- циональных нагрузок давно изуче- но и хорошо задокументировано. Он обладает превосходной биоло- гической совместимостью и корро- зионной устойчивостью. Ввиду это- го титан является материалом выбо- ра при создании абатментов, пред- назначенных для установки в обла- сти жевательных зубов. К реставра- циям в эстетически значимой зоне, однако, пациенты предъявляют все более высокие требования. Здесь важную роль играет толщина слизи- стой оболочки. Проведенное на жи- вотных исследование различных материалов в сочетании с разными биотипами десны показало, что ти- тан вызывает наиболее заметное из- менение цвета, в то время как диок- сид циркония не просвечивает сквозь слизистую оболочку толщи- ной 2 и 3 мм [6]. Доступные клинические данные и систематические обзоры не демон- стрируют различий между абатмен- тами из диоксида циркония и тита- на с точки зрения эстетических, технических и биологических ре- зультатов [7–10]. C другой стороны, исследования in vitro показывают, что циркониевые абатменты под- вергаются более высокому износу, нежели титановые [11]. Клиниче- ская значимость этого факта пока не установлена. абатменты При замещении фронтальных зу- бов имплантатами, устанавливаемы- ми на уровне кости альвеолярного гребня, в нашей клинике с 2009 г. широко используются изготавли- ваемые по методу CAD/CAM цирко- ниевые Straumann CARES; случаев их поломки до на- стоящего времени не наблюдалось. Правильное моделирование цирко- ниевого абатмента, а также качество и точность его соединения с им- плантатом играют решающую роль в долгосрочном успехе лечения. Со- гласно исследованию in vivo, с гисто- логической точки зрения различия между состоянием слизистой обо- лочки десны, контактирующей с циркониевым и титановым абатмен- том, отсутствуют [12]. Другое ис- следование показало, что заживле- ние мягких тканей вокруг цирко- ниевого абатмента происходит быстрее, нежели при их контакте с титаном [13]. Согласно систематическому об- зору [14], посвященному оценке ги- стологических исследований цир- кониевых абатментов, этот матери- ал пригоден для изготовления абатментов в не меньшей степени, нежели титан. Кроме того, на ран- них этапах на диоксиде циркония Рис. 11 Рис. 12 Рис. 13 Рис. 14 DT стр. 13 цемент одиночных коронок и мо- стовидных протезов; они подходят для имплантатов, устанавливаемых на уровне альвеолярного гребня или десны. Их преимущество заклю- чается в оптимальной ретенции мо- стовидных протезов с винтовой фиксацией. Среди недостатков сле- дует назвать чувствительность мето- да изготовления к техническим по- грешностям, большие временные затраты на создание золотых абатментов и их высокую стоимость. Гистологическое исследование in vi- vo на собаках показало, что золотые сплавы недостаточно хорошо интег- рируются с мягкими тканями. Так, в рамках этого исследования было продемонстрировано апикальное смещение барьерного эпителия сли- зистой оболочки, а также уровня маргинальной кости [3]. К третьей группе индивидуализи- рованных абатментов относятся абатменты с титановым основани- ем. Они состоят из двух частей. В случае поломки цельнокерамиче- ских абатментов клиницисты порой сталкиваются с проблемой извлече- ния керамических фрагментов из имплантата. Преимуществом абатмента с титановым основанием является отсутствие керамических элементов в области его соединения с имплантатом. К недостаткам сле- дует отнести дефицит документаль- но подтвержденных данных об эф- фективности таких абатментов. В частности, пока ничего не из- вестно о взаимодействии мягких тканей с областью соединения тита- нового основания и верхней части абатмента, особенно в случае уста- новки имплантатов на уровне кости в эстетически значимой области. Та- ким образом, эти абатменты следует использовать с определенно осто- рожностью [4]. Тем не менее, в слу- чае имплантата, установленного на уровне мягких тканей, и при распо- ложении микрозазора между тита- ном и керамикой выше уровня ко- сти, в принципе, должно возникать меньше проблем. Ниже подробно описана ортопедическая реабили- тация с использованием импланта- та, установленного на уровне мяг- ких тканей (рис. 3–15). Материал абатмента Абатменты изготавливают из раз- личных биоматериалов. Абатменты из полиметилметакриклата, титана и полиэфирэфиркетона показаны при установке временных реставра- ций – особенно в случае импланта- тов на уровне кости – для формиро- вания вестибулярного контура и пе- риимплантной слизистой оболочки десневой ткани [5]. Материалами выбора для абатментов, предназна- ченных для установки окончатель- ных реставраций, являются титан, золото, диоксид циркония и кера- мика на основе оксида алюминия. На клинических и гистологиче- ских свойствах титана и циркония следует остановиться подробнее. Титан представляет собой предпоч- тительный биоматериал, взаимо-