Dental Tribune Bulgarian Edition No. 3, 2017

10 ОБЩА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА | ЕКСТРАКЦИИ Dental Tribune Bulgarian Edition | март, 2017 г. Стратегии и подготовка за екстракция на мъдреци при възрастни Д-Р BENOÎT PHILIPPE; ФРАНЦИЯ Екутракцията на мъ- дреци при възраут- ни уе отличава у ня- кои оуобеноути като анкилоза и виуока чеутота на обширни киутозни лезии, които благоприятутват възникването на първични и вторични ятрогенни фрак- тури. Целта на тази публи- кация е да запознае читате- лите у планирането преди хирургичната интервенция и изпълнението є, като пред- утави един улучай, в който уа опиуани размерът и дву- утранноутта на аномалии- те. обстоятелстВа около диагнозата Пациентът е мъж на 48 годи- ни, без анамнестични данни за проведени медицински и хирур- гични интервенции. Беше на- сочен към нас за консултация и евентуална хирургична наме- са относно неговите асимпто- матични ретинирани трети молари. Липсата на клинич- на симптоматика не съвпада с данните от рентгенографията. План на лечение Бяха детайлно изследвани че- тирите ретинирани трети молара. Зъб 38 е разположен по дължината на съдовонерв- ния сноп, обърнат, с перико- ронарна киста в близост до n. alveolaris inferior. Зъб 48 е с из- ключително ниска вертикал- на позиция като корените му се проектират на върху долна- та граница на челюстта. Зъби 28 и 18 са високо разположени, с дивергиращи корени, навлиза- щи в синуса. Радикуларната ан- килоза се потвърждава от лип- сата на перирадикуларна рент- генопрозрачна зона (фиг. 1). скенер Компютърната томогра- фия уточнява диагнозата и по- твърждава трудността при екстрахирането на тези зъби. долна челюст Освен че се намира близо до съдовонервния сноп, около зъб 38 се наблюдава перикоронарна киста в контакт с n. alveolaris inferior. Короната му, насо- чена надолу и с изключител- но голям размер, потвържда- ва ретентивния му характер (фиг. 2а–г). Зъб 48 с вертикал- на позиция е разположен линг- вално на n. alveolaris inferior; ко- рените му се намират в линг- валната костна пластинка. Апексите му се намират под m. mylohyoideus в непосредствен контакт със субмандибуларна- та жлеза и близо до „a. facialis, която минава през горния заден дял на жлезата, преди да завие под долния ръб на мандибула- та“1. При зъб 48 се наблюдава перикоронарна киста, обхваща- ща предимно дисталната част на короната (фиг. 3а–г). горна челюст Двата горночелюстни мъдре- ца са разположени високо, опи- райки се в птеригомаксиларни- те връзки, а дивергиращите им корени се намират в синуса. Около зъб 28 се наблюдава об- ширна лезия с течна консистен- ция, разположена в синуса, коя- то не се вижда на панорамна- та снимка и заема почти целия максиларен синус (фиг. 4а и б). Въпреки че липсваше симпто- матика и имашe сериозен риск от възникване на усложнения по време на и след операция- та, беше наложително да се Фиг. 1 eкстрахират долните мъдре- ци и горният ляв мъдрец. По отношение на 38 и 48 неизбеж- ното формиране на костни де- фекти (кистозни лезии) носи рискове от: фрактура на долната че- люст; възникване на инфекция, кое- то налага незабавна екстрак- ция (с повишен риск от опе- ративни усложнения вслед- ствие на ограничения дос- тъп от тризмуса, съпровож- дащ инфекцията); прогресивно и фатално ув- реждане на n. alveolaris inferior (имаме предвид липсата на костен мандибуларен канал отляво и отдясно в близост до перикоронарните кисти); наличието на адхезия меж- ду кистозната обвивка и съ- довонервния сноп (освен ри- ска от кървене) предразпо- лага към увреждане на нерва (фиг. 3г и 2г). По отношение на 28 субтоталното разви- тие на кистозна лезия в мак- силарния синус в близко бъде- ще предразполага към внезап- но възникване на инфекция за- ради пълното запушване на синуса. Заради високия риск от образуване на ороантрал- на фистула зъб 18 нямаше да бъде екстрахиран – той беше без клинична и рентгенова симптоматика (не се вижда- ше проминиране на корените му в синуса). Предвид двустранното раз- положение на лезиите в ана- томичните структури на долната челюст в информаци- ята, предоставена на пациен- та, се наблягаше върху пови- шения риск от фрактура на долната челюст и увреждане на n. alveolaris inferior по време на и след операцията от пряка травма (вследствие на избор- ване на костта, прегряване) или непряка травма (разкъсва- не на нерва вследствие на фрак- тура на челюстта). В предос- тавената информация по съ- щия начин се акцентираше вър- ху риска от пряка или непря- ка травма на самия n. lingualis, който е силно уязвим и разпо- ложен в непосредствена бли- зост до корените на 48. Опас- ността от комуникация със синуса ясно се уточняваше по- ради високото разположение на 28 и дивергенцията на коре- ните му. оПератиВна стратегия За да се извърши операцията в най-добрите технически ус- ловия (най-вече в отсъствие на тризмус вследствие на възник- налата инфекция), се препоръч- ва екстракцията на тези зъби да се извърши „в спокойна си- туация“ и на два пъти (висок риск от фрактура). В първата фаза бяха планувани 38 и 28, а във втората – 48, в рамките на 6 месеца. Фиг. 2a Фиг. 2б Фиг. 2в Фиг. 2г ПредостаВяне на информация В ПодкреПа на информираното съгласие Индикациите за хирургич- но лечение въпреки липсата на симптоматика бяха обясне- ни на пациента. Поради труд- ността на интервенцията беше избрана като вариант обща анестезия. хирургични интерВенции и анестезия За най-добър достъп интуба- цията беше извършена с ендона- зална сонда и при двете опера- ции. Зъб 38: заслужава си да се спо- няколко технически менат предпоставки: ламбото за достъп и сепари- ране на мъдреца е екстензира- но (то обхваща целия зъб 37 и

Dental Tribune Bulgarian Edition No. 3, 2017

Преглед на страниците