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Dental Tribune Italian Edition No. 9, 2016

13Dental Tribune Italian Edition - Settembre 2016 Teknoscienza << pagina 12 La presenza di diversi fattori di rischio nei pazienti oncologici li rende esposti a un rischio totale di ONJ compreso tra 0,2% e il 6,7%3,15 . Pertanto, in questo gruppo di pa- zienti l’approccio preventivo deve iniziare ancor prima della sommi- nistrazione del farmaco associato al rischio di ONJ e deve proseguire regolarmente per tutta la durata del trattamento, attraverso l’a- zione sinergica di diverse figure professionali tra cui l’odontoiatra (gestione delle problematiche ora- li e loro prevenzione), l’onco-ema- tologo (gestione della patologia di base) e il medico curante e/o altri specialisti (gestione del dolore e delle comorbidità). In particolare, l’odontoiatra ha pro- gressivamente assunto negli anni un ruolo fondamentale non solo nella diagnosi precoce di ONJ, attraverso l’intercettazione dei segni clinico-ra- diologici precoci della malattia, ma soprattutto nella sua prevenzione. È ampiamente documentato come l’incidenza di ONJ sia fortemente correlata a fattori di rischio locali. Tali condizioni, influiscono sul pro- filo di rischio del paziente oncologi- co e devono, pertanto, essere oppor- tunamente gestite dallo specialista della salute orale. Gestione odontoiatrica del paziente oncologico a rischio di ONJ La gestione odontoiatrica dei pazien- ti oncologici a rischio di ONJ preve- de innanzitutto una distinzione fra due categorie di soggetti a rischio: pazienti in attesa di iniziare il tratta- mento; e pazienti in corso di tratta- mento con farmaci anti-riassorbitivi e/o anti-angiogenetici ONJ-relati11 . Per la prima categoria, le strategie preventive si basano sull’elimina- zione dei fattori di rischio locali (quindi solo prevenzione primaria); per la seconda gli approcci preven- tivi sono di tipo sia primario sia secondario, ovvero riguardano non solo l’eliminazione dei fattori di ri- schio locali ma anche l’intercetta- zione di tutti i segni clinici e radio- logici associati agli stadi precoci di malattia (diagnosi precoce). Infine approfondiremo il manage- ment ad hoc delle patologie odon- toiatriche, da risolvere sia prima dell’assunzione dei farmaci che durante e dopo la stessa; tale ma- nagement è sempre finalizzato al raggiungimento/mantenimento di un adeguato stato di salute dento- parodontale11-14,16 . Inoltre, va specificato che le proce- dure odontoiatriche vengono di- vise in tre categorie: 1) “indicate”, in quanto necessarie per ridurre il rischio di ONJ; 2) “possibili”, ovvero con rischio tendenzialmente basso ed eseguite a scopo elettivo; 3) “con- troindicate”, ossia con rischio alto e/o benefici inconsistenti11. a. Prevenzione primaria Sia nel paziente in pre-terapia che in corso di terapia, le misure preventi- ve primarie si basano sulla promo- zione di un buono stato di salute orale, con la programmazione di se- dute d’igiene orale professionale, la Figg. 1a, 1b - Paziente in terapia con Denosumab per 8 cicli in seguito a riscontro di metastasi ossee da carcinoma mammario. Clinica: presenza di esposizione di osso alveolare a livello dell’elemento 3.7. Radiologia: alla TC in proiezione coronale si osserva area di osteolisi diffusa con area di sequestrazione del processo alveolare. Fig. 2a-2c - Paziente in trattamento con acido zoledronico in seguito a diagnosi di mieloma multiplo. Clinica: presenza di fistola mucosa nel V sestante, in assenza di suppurazione, e di esposizione ossea associata a fistola mucosa nel IV. Radiologia: all’esame OPT si evidenzia la persistenza dell’alveolo post-estrattivo in zona V e VI sestante. comunicazione di corrette istruzio- ni per il mantenimento domiciliare e la validazione clinico-strumentale dello status di salute dento-paro- dontale (compresa la congruità dei restauri conservativi e dei restauri protesici fissi e mobili presenti) in tutto il periodo pre-, durante e post- assunzione dei farmaci associati a ONJ11,12,16-18 . In caso di riscontro di patologie odontoiatriche in atto in pazienti in pre-terapia, queste andranno ri- solte sempre prima dell’assunzione di farmaci ONJ-relati; a meno che la terapia con farmaci associati a ONJ non sia improcrastinabile, in quel caso si attueranno gli stessi proto- colli dei pazienti già in terapia. Sia le procedure chirurgiche che quelle non chirurgiche atte all’eli- minazione di focolai infettivi sono classificate come “indicate” e teo- ricamente esenti da complicanze post-operatorie nei pazienti che ancora non assumono farmaci ONJ- relati. Va precisato che dopo tratta- menti invasivi (ovverosia, avulsioni dentarie semplici o complesse, chi- rurgia parodontale o endodonzia chirurgica) bisognerebbe attendere la completa guarigione ossea prima dell’inizio della terapia farmaco- logica (4-6 settimane)11,17 . Qualora la terapia farmacologica non sia programmabile dopo la completa guarigione dei siti chirurgici, le pro- cedure chirurgiche prevedono gli stessi accorgimenti del paziente già esposto a farmaci associati a ONJ: devono essere quindi eseguite sotto profilassi antibiotica a largo spettro e andrà sempre ricercata la guari- gione del sito chirurgico per prima intenzione attraverso l’esecuzione di lembi mucoperiostei a spessore totale, anche nel caso di estrazioni semplici (si veda protocollo PROMaF al link http://www.policlinico.pa.it/ portal/index.php?option=displayp age&Itemid=264&op=page&SubMe nu=)19-21 . b. Prevenzione secondaria Si attua nei pazienti già in corso di trattamento con farmaci anti-riassor- bitivi e/o anti-angiogenetici ONJ-re- lati, ed è necessario intercettare tutti i segni clinici e radiologici, primari e secondari, associati agli stadi precoci di malattia, mediante controlli perio- dici (Figg. 1a, 1b, 2a-2c)14,22,23 . Il segno maggiore di ONJ è l’espo- sizione dell’osso necrotico, che può essere presente o assente, associato o meno ai segni clinici minori, qua- li: gli ascessi odontogeni associati o meno a fistole mucose e/o cutanee; la mobilità dentaria a rapida insor- genza; alterazioni sensoriali del ner- vo alveolare inferiore, la presenza di sequestri spontanei, il trisma e le tumefazioni dei tessuti molli. Tutti questi segni clinici possono essere associati a dolore. Precoci Tardivi OPT - Ispessimento cresta alveolare e lamina dura - Persistenza alveolo post-estrattivo - Sequestro - Slargamento spazio parodontale - Frattura patologica - Ispessimento canale NAI - Osteosclerosi diffusa - Radiopacità seno mascellare - Sequestro - Reazione periostale TC - Erosione corticale - Ispessimento cresta alveolare e lamina dura - Ispessimento trabecolare - Sclerosi midollare focale - Persistenza alveolo post-estrattivo - Sequestro - Slargamento spazio parodontale - Fistola oro-antrale, oro-nasale, muco-cutanea - Frattura patologica - Ispessimento canale NAI - Osteolisi estesa del seno mascellare - Osteosclerosi diffusa - Sequestro - Reazione periostale - Sinusite Molecola Inizio sospensione Ripresa terapia Bisfosfonati 7 giorni prima 30-45 giorni dopo Denosumab (AR) 7 giorni prima 30-45 giorni dopo Bevacizumab (AA) 40-50 giorni prima 30-45 giorni dopo Sunitinib (AA) 7 giorni prima 30-45 giorni dopo Tab. 1 - Segni radiologici precoci e tardivi (da Raccomandazioni clinico-terapeutiche sull’osteonecrosi delle ossa mascellari associata a bisfosfonati e sua prevenzione. SICMF-SIPMO 2003). Tab. 2 - Periodo di sospensione della terapia farmacologica nel paziente oncologico da Protocollo Prevenzione e Ricerca sull’Osteonecrosi delle ossa Mascellari da Farmaci (PROMaF). Nel caso di sospetto, la diagnosi cli- nica va correlata alle indagini stru- mentali radiologiche; al momento l’ortopantomografia (OPT) e le ra- diografie endorali sono classificate come indagini di I livello, mentre la TC (sia spirale sia CBCT) è classifica- ta come esame diagnostico radiolo- gico di II livello, da riservare a casi dubbi o complessi e da associare eventualmente alla risonanza ma- gnetica13,22 . I segni radiologici da valutare princi- palmente sono riportati in Tab. 1. c. Management odontoiatrico Il management dei pazienti oncologi- ci a rischio di ONJ riguarda non solo tutte le procedure odontoiatriche che hanno come obiettivo la rimozione di focolai infettivi, ma anche tutti i trat- tamenti odontoiatrici riabilitativi. Innanzitutto, sia le estrazioni sem- plici che complesse sono conside- rate “indicate” e necessarie se in presenza di focolai infettivi nei pazienti che assumono o hanno as- sunto farmaci ONJ-relati per il trat- tamento della patologia oncologica. Come precedentemente descritto, le avulsioni dentarie devono essere eseguite sotto profilassi antibiotica a largo spettro e andrà sempre ricer- cata la guarigione del sito chirurgi- co per prima intenzione attraverso l’esecuzione di lembi mucoperiostei a spessore totale (si veda protocollo PROMaF). Inoltre, nei pazienti in te- rapia andrà valutata con l’oncologo l’eventuale sospensione della tera- pia (si veda Tab. 2). >> pagina 14

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