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Dental Tribune Italian Edition No. 9, 2016

<< pagina 9 L’utilizzo del microscopio operato- rio comporta numerosi vantaggi in endodonzia chirurgica: a) una migliore visualizzazione del campo operatorio; b) una migliore valutazione della tecnica chirurgica; c) una maggiore accuratezza du- rante tutte le fasi dell’intero in- tervento; d) una migliore predicibilità di ri- sultati a lungo termine. Per questi motivi, l’autore è forte- mente convinto che l’endodonzia chirurgica non debba essere ese- guita senza l’utilizzo del micro- scopio, a cominciare dall’iniezione della soluzione anestetica per ter- minare con la rimozione delle su- ture. Ecco perché oggi è più giusto parlare in termini di micro-endo- donzia chirurgica. Sotto il microscopio, infatti, l’inci- sione fatta con le microlame è più accurata, con minor trauma per i tessuti molli, con un sollevamento più passivo del lembo e, più tardi, con un più facile riposizionamento dei tessuti. All’ingrandimento mi- nimo può essere osservato l’intero campo chirurgico e si può cerca- re e reperire il nervo mentoniero in maniera da non danneggiarlo anche con il semplice retrattore del lembo. La misura della breccia ossea è di solito piccola (meno di 5 mm), sufficientemente grande per consentire l’introduzione del- le punte da ultrasuoni, che hanno una lunghezza di circa 3 mm. La- vorando a 10 o 20 ingrandimenti, la piccola osteotomia consente un controllo perfetto dell’intero inter- vento chirurgico. Tecnica microchirurgica Anestesia In endodonzia chirurgica lo scopo dell’anestesia consiste nel fornire un’anestesia profonda non solo per la durata dell’intervento, ma anche per lunghi periodi di tempo dopo l’intervento, e serve inoltre, e forse soprattutto, a garantire una buona emostasi1. Per questo scopo, l’ane- stesia di elezione è rappresentata dalla lidocaina al 2% con epinefrina 1:50.000. Le altre soluzioni anestetiche con minor concentrazione di epinefri- na sono controindicate, in quanto l’eccessivo sanguinamento della zona chirurgica compromette la visibilità durante l’intervento. La lenta somministrazione della so- luzione anestetica con epinefrina 1:50.000 non ha controindicazioni, nemmeno in pazienti compromessi da un punto di vista medico. L’uti- lizzo del microscopio anche duran- te la somministrazione dell’aneste- tico è di grande aiuto per evitare di iniettare vicino a grossi vasi capil- lari e può garantire l’assenza com- pleta di sanguinamento dopo che l’ago è stato rimosso. Incisione Utilizzando sotto il microscopio i mini bisturi anche a piccolo in- grandimento, il chirurgo può ese- guire delle incisioni molto precise con danni assolutamente minimi ai tessuti molli. Se è presente una sufficiente quantità di gengiva ade- rente, è preferibile l’incisione mu- cogengivale, allo scopo di preserva- re l’esistente attacco epiteliale. Se invece esiste una quantità limitata di gengiva aderente, o se esistono radici corte o lesioni periapicali di ampie dimensioni, o ancora quan- do deve essere esaminato l’aspetto cervicale della radice per il sospet- to della presenza di una frattura verticale, in questi casi il lembo di elezione è quello di forma triango- lare o rettangolare con un’incisio- ne sulculare. In entrambi i tipi di lembo il sollevamento deve essere sottominato, in maniera da ridurre il trauma ai tessuti molli: il solleva- mento del lembo comincia a livello dell’incisione verticale di rilascia- mento e continua verso i margini coronali in direzione apico-coro- nale. L’incisione mucogengivale inoltre è festonata, allo scopo di facilitare il riposizionamento dei tessuti, ma non è bisellata, come si faceva una volta. L’incisione ve- niva infatti, fino a poco tempo fa, eseguita bisellata allo scopo di non avere cicatrici. Recenti ricerche1 e l’uso del microscopio hanno dimo- strato, invece, che l’incisione a 90° rispetto al piano osseo sottostan- te porta a un riposizionamento, e quindi a una sutura, molto più precisi e quindi a una guarigione per prima intenzione, con assenza totale di cicatrice. L’incisione bi- sellata poteva portare allo scivola- mento del lembo, a uno scorretto riposizionamento e quindi alla guarigione per seconda intenzione, unica vera causa dell’esistenza di cicatrici. Osteotomia Utilizzando una fresa chirurgica rotonda montata su l’apposito ma- nipolo da alta velocità e sotto ab- bondante irrigazione con soluzione fisiologica, l’operatore comincia la rimozione di osso per isolare l’api- ce radicolare. Se l’osso corticale è stato perforato dalla lesione, la lo- calizzazione dell’apice radicolare è molto facile e la rimozione ossea è minima. Se invece l’osso corticale è ancora intatto, la gentile rimozio- ne continua fino a che non viene percepita una differenza di colore: la dentina giallognola può esse- re infatti facilmente riconosciuta dall’osso bianco circostante. La breccia ossea deve essere sufficien- temente ampia da consentire una buona visibilità e da permettere l’utilizzo di tutti gli strumenti ne- cessari: curette, punte da ultrasuo- ni, micro-plugger. Una volta identi- ficato l’apice radicolare, la lesione viene rimossa in toto per garantire un miglior controllo del sanguina- mento e, in seguito, una più rapida guarigione. La rimozione completa della lesione è tuttavia controin- dicata nel caso in cui un curettage aggressivo potrebbe danneggiare strutture anatomiche vicine im- portanti, come il nervo mentonie- ro, il nervo alveolare inferiore, il seno mascellare, il pavimento delle fosse nasali o i peduncoli vascolari di denti adiacenti vitali. È ben noto infatti come la guarigione delle le- sioni di origine endodontica pro- ceda dopo la sola rimozione degli agenti contaminanti dal sistema dei canali radicolari e non sempli- cemente rimuovendo per via chi- rurgica il tessuto infiammato1 . Resezione apicale La resezione apicale viene eseguita utilizzando una fresa ossivora di Lindemann montata su manipolo da alta velocità, specificatamente disegnato per la chirurgia orale. Esso è caratterizzato dall’avere la fuoriuscita di solo liquido di raf- freddamento senza aria, per eli- minare il pericolo di creare embo- lismi, e inoltre la fresa è montata con un angolo di 45° per migliora- re la visibilità sotto il microscopio, soprattutto nei settori posteriori. La resezione apicale viene eseguita quasi perpendicolarmente all’asse lungo della radice e deve essere completa sia in direzione vestibo- lo-linguale che in senso mesio-di- stale1,5 . Il microscopio è molto utile nella localizzazione del canale ra- dicolare, per valutare la presenza di eventuali porte di uscita (canali laterali) accessorie, per localizza- re e quindi eliminare l’eventuale materiale da otturazione estruso o l’eventuale vecchia otturazione in amalgama che sta fallendo. È utile inoltre per documentare l’e- sistenza di un’eventuale frattura radicolare a partenza apicale e la presenza di canali accessori sulla superficie radicolare. Il metodo migliore per ispezionare la super- ficie della radice bisellata consiste nell’utilizzare una piccola quantità di colorante, come il blu di metile- ne. In questa maniera sarà molto più facile verificare se la radice è stata completamente sezionata, se è presente un istmo o se è presen- te una frattura verticale a partenza apicale. Controllo del sanguinamento È estremamente importante che l’otturazione retrograda venga eseguita in un campo asciutto. Per questo scopo, il sanguinamento all’interno della breccia ossea deve essere completamente eliminato e controllato. L’assistente dentale utilizza una piccola cannula aspi- rante e segue l’intero intervento attraverso il suo oculare al micro- scopio. In questa maniera, essa aiu- ta a mantenere il campo asciutto e quindi assicura all’operatore una buona visibilità. Se l’aspirazione non è sufficiente a mantenere il campo asciutto e ad allontanare il sanguinamento dalla superficie radicolare bisellata, si possono uti- lizzare poche gocce di soluzione anestetica con epinefrina 1:50.000 imbevendone una piccola garza sterile e premendola contro le pa- reti della breccia ossea per alcuni minuti. Un’altra metodica ancora più effi- cace per eliminare completamen- te il sanguinamento dall’interno della breccia ossea consiste nell’u- tilizzo del solfato ferrico, che pro- voca un’ottima emostasi istanta- nea, avendo un pH estremamente basso (0,21) e causando una rapida coagulazione intravascolare. L’uso del solfato ferrico non ha controin- dicazioni, ma non deve essere uti- lizzato in contatto con importan- ti strutture anatomiche, come il nervo alveolare inferiore, il nervo mentoniero, il seno mascellare o il pavimento delle fosse nasali. Il suo uso deve anche essere evitato al di sopra dell’osso corticale o dei tessu- ti molli. Infine, quando l’otturazio- ne retrograda è stata completata e prima della sutura, è imperativa la rimozione completa del solfato fer- rico, allo scopo di evitare un ritardo nel processo di guarigione6,7 . Pertanto, con l’utilizzo di una cu- rette l’operatore provvederà alla rimozione dei coaguli e alla stimo- lazione del sanguinamento. Preparazione della cavità retrograda Oggi è disponibile una grande va- rietà di punte da ultrasuoni da uti- lizzare per creare quella che è stata definita come “cavità retrograda ideale”. Sono anche disponibili in commercio numerose sorgenti di ultrasuoni appositamente disegna- te per la preparazione della cavità retrograda. Recentemente, Syngcuk Kim e Cliff Ruddle hanno disegnato delle nuo- ve punte fatte in acciaio e rivestite di nitrato di zirconio. Si tratta delle punte da ultrasuoni KiS (Obtura Spartan) e delle ProUl- tra Surgical (Dentsply, Tulsa Den- tal). Queste nuove punte hanno numerosi vantaggi: a) sono moderatamente aggressi- ve e tagliano la dentina piutto- sto rapidamente, senza necessi- tà di dover insistere a lungo con gli ultrasuoni; b) la porta di irrigazione è posi- zionata vicino alla punta lavo- rante, con aumentata efficacia e maggiore quantità di irriga- zione durante la preparazione della cavità retrograda; c) hanno diverse angolazioni, per consentire un migliore accesso nei settori posteriori. Molto utili sono anche le punte disegnate da Bertrand Khayat per la Satelec, con tre diverse lunghezze, appositamente create per preparare cavità retrograde rispettivamente di 3, 6 e 9 mm. Se la radice che deve essere trat- tata ha due o più canali, l’ope- ratore deve prestare molta at- tenzione e cercare la presenza dell’istmo. Esso infatti contiene tessuto pulpare e frustoli come qualsiasi altro spazio endodonti- co e pertanto deve essere deterso e incorporato nella preparazione della cavità retrograda. La man- cata preparazione e il mancato sigillo dell’istmo possono facil- mente essere la causa del falli- mento. Il microscopio operatorio è di importanza essenziale per esa- minare l’accuratezza della pre- parazione della cavità e questo può essere fatto utilizzando i microspecchietti, dopo che la ca- vità è stata irrigata con soluzione fisiologica ed asciugata con un leggero getto di aria utilizzando la siringa fornita dell’irrigatore di Stropko13 . Materiali per otturazione retrograda Dal punto di vista storico, l’amalga- ma è stato il materiale di scelta per otturazioni retrograde per molti anni, ma oggi non è più utilizzata, in quanto essa presenta numero- si svantaggi, come la corrosione, l’espansione e l’infiltrazione. Al giorno d’oggi, i materiali più diffu- samente accettati come materiali da otturazione retrograda sono i cementi a base di ossido di zinco- eugenolo, come l’IRM e il Super EBA9 e il Mineral Trioxide Aggrega- te (ProRoot MTA)16 . In alternativa ai cementi a base di ossido di zinco-eugenolo, il ma- teriale recentemente introdotto in endodonzia chirurgica, e oggi universalmente considerato come materiale di elezione per le ottu- razioni retrograde, è il Mineral Trioxide Aggregate (MTA)12,14-16 . Si tratta di una polvere fatta di piccole particelle idrofile di vari ossidi minerali la cui idratazione risulta in un gel colloidale che so- lidifica in una struttura dura in circa 3-4 ore. >> pagina 11 Fig. 6 - Il lembo è stato suturato con sutura 6/0 a punti staccati. Fig. 8 - La foto eseguita dopo 6 mesi mostra l’assenza totale di qualsiasi cicatrice. Fig. 7 - Radiografia post-operatoria. 10 Dental Tribune Italian Edition - Settembre 2016Speciale Endodonzia

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