Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-11-29, 10:52:23 | version 1.38.0
KIRURGIJA 17 september 2017 Takojšnja obremenitev zobnih vsadkov z dinamično navigacijo pri kirurškem postopku Čeprav je osteointegracija zobnih vsadkov predvidljiva, je temeljito predoperativno načrtovanje predpogoj za uspešnost zdravljenja. Anatomske omejitve in protetični vidiki spodbujajo kirurga za dosego zelo natančnega položaja zobnih vsadkov. V preteklosti so za pregled morebitnih mest za vstavitev zobnih vsadkov bili na voljo stan- dardni intraoralni rentgenski posnetki. Dandanes so dobro znani tridimen- zionalni CT posnetki, ki omogočajo bolj zanesljivo načrtovanje zdra- vljenja v primerjavi z dvodimenzi- onalnimi informacijami. Pretvorba CT posnetka v tridimenzionalni virtualni posnetek se lahko doseže z računalniško programsko opre- mo, ki z uporabo CAD tehnologije omogoča tridimenzionalni pogled. Mnogo let je sterolitografsko vo- dena kirurgija delovala kot zlati standard v računalniško vodeni ki- rurgiji pri vstavitvi zobnih vsadkov. Ta tehnika je bila dobro razvita v zadnjih letih in vse več strokovno znanstvenih člankov je bilo obja- vljenih v povezavi z natančnostjo postopka, zapleti, preživetjem in uspešnostjo. Kakorkoli, stereo- litografsko vodena kirurgija ima nekatere večje pomankljivosti v primerjavi z običajnim kirurškim postopkom vstavitve zobnih vsad- kov. Kirurg se mora zanesti na predhodno načrtovano usmeritev zobnih vsadkov, ki je načrtovana v računalniški programski opremi brez možnosti intraoralnih prilago- ditev. Dodatno predstavlja nezmo- žnost otipanja med preparacijo in vstavitvijo zobnega vsadka glavno pomanjkljivost. Resnična navigacija se zdi dragoce- na alternativna možnost za stereo- litografsko (statično) vodeno kirur- gijo, saj nudi terapevtom nekatere prednosti v primerjavi s predhodno tehniko. Z uporabo resnične-dina- mične navigacije se lahko izogne- mo izdelavi stereolitografske šablo- ne, kar pomeni tudi manjše stroške zdravljenja. Navigacija velja za dinamično voden kirurški sistem, ki spremeni tudi načrt zdravljenja (mesto in velikost ter število zobnih vsadkov, poseg z režnjem ali brez, itd.) in se enostavno izvede med sa- mim kirurškim posegom. Tudi otip med samim postopkom vrtanja, kot tudi ročno preverjanje stabilnosti zobnega vsadka je omogočeno pri uporabi navigirane kirurgije. V zadnjem desetletju je prišlo do sprememb v kirurškem in prote- tičnem protokolu. Rezultat se kaže v pomembnem zmanjšanju časa integracije zobnega vsadka. To je logična posledica neprestane- ga izboljševanja lastnosti zobnih vsadkov in njihovih posameznih delov, kar olajša zdravljenje z zob- nimi vsadki. Navigirana kirurgija, ki uporablja programsko opremo simulacije zobnega vsadka, lahko prispeva k boljšemu načrtovanju zdravljenja, saj zagotavlja predope- rativni pogled anatomskih struktur, ki so povezane z bodočo protetič- no oskrbo. To dejstvo lahko olajša takojšnjo obremenitev zobnega vsadka in omogoča terapevtu vna- prejšnji pregled potencialnega me- sta in dimenzije bodoče protetične restavracije. Mnogi vodeni kirurški postopki se izvajajo brez dviga mu- koperiostalnega režnja. Zmanjšanje kirurškega mukoperiostalnega re- žnja ima lahko prednosti pri celje- nju mehkih tkiv in pri udobju paci- enta. Kakorkoli, pokazano je bilo, da kirurški postopek brez dviga mukoperiostalnega režnja, ne glede na izkušnje terapevta, vodi v nepra- vilno postavitev zobnega vsadka in posledično v predrtje kortikalne kosti ter nastanek dehiscence. Za- radi teh ugotovitev se priporoča, da je pri kirurškem posegu brez dviga mukoperiostalega režnja potrebno dodatno vodenje med samo prepa- racijo mesta vstavitve in med samo vstavitvijo zobnega vsadka. Iz tega razloga je navigacija v kirurgiji po- stala pomembno orodje v dentalni implantologiji, saj ima prednosti pred uporabo sterolitografsko vo- dene kirurgije in odpravi nekaj pomembnih slabosti stereolitograf- skih postopkov. Predstavitev kliničnega primera 21-letna pacientka se je posveto- vala za nadomestitev manjkajočih obeh drugih ličnikov v zgornji če- ljusti. Pacientka je bila sistemsko zdrava in nekadilka. Pred tem je imela ortodontsko obravnavo na Ghent univerzitetni bolnici zaradi multiple dentalne ageneze. Intra- oralni klinični pregled je pokazal manjkajoča druga ličnika (zob 15 in 25) v zgornji in (zoba 35 in 45) v spodnji čeljusti. Pregled obzob- nih tkiv je pokazal odsotnost pa- tologije. Kostna sidra, uporabljena med ortodontskim zdravljenjem, so bila še vedno prisotna v drugem in četrtem kvadrantu. Predvideno zdravljenje je vključevalo dva zob- na vsadka v brezzobem področju v zgornji čeljusti. Oba zobna vsadka sta bila oskrbljena z dvema zača- snima prevlekama znotraj 12 ur po 1a 1b 2 Navistent kirurško vodilo. Ortopantomogramski posnetek pred začet- kom zdravljenja. 3a 3b Predoperativni posnetek regije 15 in lateralni pogled. 4a 4b Predoperativni posnetek regije 25 in lateralni pogled. 5 6 Načrtovanje v Navidentu. Načrtovanje v Navidentu. vstavitvi zobnega vsadka (takojšnja obremenitev). Pred začetkom kirurškega posega smo odtisnili zobni lok z irever- zibilnim hidrokoloidom (Cavex CA37, fast set, Cavex, Holland) za izdelavo diagnostičnega štu- dijskega modela. Ti modeli so bili uporabljeni za izdelavo kirurškega vodila; od tu dalje ga imenujemo NaviStent (sliki 1a in b). NaviStent sluzi kot šablona in je bil v pacient- kinih ustih med samim kirurškim postopkom. Nato je bila pacientka poslana na CBCT slikanje z vsta- vljenim NaviStentom (slike 2, 3a in b, 4a in b). Načrtovanje postopka Narejen je bil standardni CBCT po- snetek glede na linijo postopka in glede na Navident postopek skeni- ranja (ClaroNav). CBCT posnetek je bil posnet s Planmeca ProMax 3D Max (Planmeca) ter z detektorjem in izotropičnimi voksli. Velikost polja je bila 50x100 mm in velikost voxla je bila 200µm. Parametri ekspozicije so bili 96kV in 10mA. Skrbno smo uskladili velikost polja s čeljustjo in rentgenskim sledilni- kom, ki je bil nameščen anteriorno v čeljusti. Vsi posnetki so bili skrbno pregle- dani in nato pretvorjeni v 3D virtu- alni model z Navident programsko opremo. Terapevt, ki je namestil virtualne zobne vsadke v virtualni 3D model, je tudi izvedel sam ki- rurški postopek. Potencialno mesto vstavitve zobnega vsadka in odgo- varjajoča dolžina in širina zobnega vsadka so bile načrtovane glede na načrtovano protetično oskrbo. Razdalja najmanj 3 mm od vratu zobnega vsadka do roba dlesni je bila načrtovana, saj le ta omogoča biološki širini ustvarjanje oblik ve- zivnega tkiva okoli opornika (sliki 5 in 6).