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Implant Tribune Italian Edition No.2, 2017

16 Case Report Fig. 10 - Guida chirurgica con fori da 2 mm, nonché relative fi- nestre di ispezione, intagliate manualmente, per la verifica del corretto adattamento della mascherina al supporto dentale5 Fig. 11 - Rimozione del ponte e messa in luce dei monconi dentali5 L’153 appare colliquato e mobile5 Fig. 12 - Avulsione degli elementi dentari compromessi e bonifica della lesione apicale su 1535 Fig. 13 - Guida chirurgica per segnare con la prima fresa la posizione e l’inclinazione dei tunnel implantari5 Figg. 14, 15 - Inserimento delle fixture implantari e delle viti di guarigione5 Fig. 16 - Sutura con punti staccati e riassorbibili5 Fig. 17 - Al termine della sutura, rimozione delle viti di guari- gione, inserimento degli intrascan e rilevazione della seconda impronta ottica, per la costruzione del provvisorio5 Fig. 18 - Slide 2D delle impronte digitali rilevate in studio5 Fig. 19 - Condizioni dei tessuti a 48 ore dalla chirurgia5 < pagina 15 Il carico immediato viene riser- vato esclusivamente alla zona anteriore estetica, mentre nel II l’inseri- quadrante si prevede mento delle sole fixture implan- tari ricoperte con relative viti di guarigione. Tuttavia, l’arcata su- periore verrà approcciata in un unico tempo chirurgico, mentre l’impianto in sede 4.6 sarà inse- rito a distanza di circa 30 giorni dal primo intervento. Il paziente viene preparato alla chirurgia con la somministrazio- ne di 1 g di amoxicillina clavula- nata ogni 12 h a partire dalla sera precedente all’intervento. Viene inoltre prescritta una terapia to- pica a base di clorexidina 0,12% a Implant Tribune Italian Edition - Maggio 2017 partire dal giorno prima dell’in- tervento. L’intervento viene ese- guito in regime di sedazione co- sciente endovenosa. Dopo la somministrazione di anestetico locale, adeguatamente distribuito nei siti dell’interven- to, si procede con la rimozione del ponte e il disegno di un lem- bo a spessore totale senza inci- sioni di scarico verticali. Si sotto- pongono, quindi, ad avulsione gli elementi dentari compromessi e si sbriglia e toeletta la lesione apicale e vestibolare sull’elemen- to 1.3 (Figg. 11, 12). A questo punto, scheletrizzato e bonificato il paziente, si inse- risce la guida chirurgica, avente – come detto – l’unico scopo di segnare con la prima fresa la po- sizione e l’inclinazione dei tun- nel implantari (Fig. 13). Rispetto alla progettazione della stessa, l’unica differenza riguarda la po- sizione dell’impianto in sede 1.2, che per un mero errore di tra- scrizione nel modulo d’ordine, viene disegnato in sede 1.1, dove come detto è presente un mi- nus osseo. Ovviamente, in fase clinica non si tiene conto di tale errore e l’impianto in sede 1.2 viene correttamente posizionato a mano libera. A questo punto, si rimuove la guida e con l’apposi- ta sequenza di frese si preparano i tragitti implantari definitivi, dove si inseriscono gli impianti, sia nella zona anteriore che nel II quadrante. Si ha cura di sotto- preparare il sito e di avvitare gli impianti (SPI, Alpha-Bio Tec, Isra- ele) rispettando il torque di inse- rimento previsto per il carico im- mediato, che non deve essere mai inferiore ai 35 Ncm. Si provvede al rilievo del valore ISQ tramite apposito dispositivo (Osstel, Sve- zia), che appare sempre superiore a 70/100. A questo punto, si inseriscono le viti di guarigione e si riempiono con collagene gli alveoli (Figg. 14, 15). Nelle sedi post-estrattive, la corticale vestibolare integra e l’assenza di particolari situazioni di over-building relativamente ai contorni ossei lasciano presagi- re un riassorbimento moderato dell’osso di legamento (bundle- bone). Pertanto, si posizionano gli impianti in sede leggermente palatina e si lascia al solo coagu- lo il compito di colmare il gap e favorire il riempimento osseo. Si procede, infine, con i punti di sutura riassorbibili (Fig. 16) (Sera- fast, Serag-Wiessner, Germania). Si passa, dunque, alla prima scansione intraorale (Trios, 3Sha- pe, Danimarca), che avviene con le viti di guarigione inserite. Si svitano, quindi, le viti di guari- gione limitatamente alla zona frontale (1.5 > 2.1) e si inseriscono gli intra-scan, con i quali si rileva la seconda impronta digitale, che ha lo scopo di indicizzare, mate- maticamente, la posizione sotto- gengivale delle fixture implanta- ri (Figg. 17, 18). A questo punto, si scansionano l’arcata antagonista e il mor- so, e si reinseriscono le viti di guarigione. Infine, si congeda il paziente dopo applicazione di ghiaccio secco e tramite apposita terapia di supporto antinfiam- matoria nonché adeguati consi- gli sulla dieta relativamente alle prime 48 h. Le immagini digitali vengono elaborate, dapprima manual- mente per scartare le scansioni superflue, e quindi inviate con un click al laboratorio, che le ri- ceve nel giro di pochi minuti e dà il via immediatamente alla lavorazione protesica che preve- de la progettazione di un ponte in composito avvitato costruito su supporti in titanio (TiBase, Alpha-Bio Tec, Israele). A distanza di 48 ore, si riceve nuovamente il paziente, che si presenta leggermente edemato- so, ma in assenza di ecchimosi o ematomi e senza riferire partico- lari dolenzie a carico della zona operata (Fig. 19). Si procede, quin- di, con la prova della struttura. Una volta avvitato il circolare provvisorio sugli impianti, è sor- prendente constatarne la passivi- tà e la perfetta calzatura, nonché la corretta congruità a livello oc- clusale e masticatorio. La conte- stuale OPT di controllo conferma la assoluta passività della strut- tura e il perfetto accoppiamento tra i 4 TiBase e i piatti implantari (Figg. 20-22). A distanza di circa 30 giorni, si provvede al secondo intervento, con inserimento di un impianto in sede 4.6, non a carico imme- diato, e finalizzato intraoperato- riamente con una vite di guari- gione. A distanza di ulteriori 60 giorni si procede con la rimozione dei provvisori, la verifica del corret- to condizionamento tissutale, specie nella zona frontale, e il rilievo del valore ISQ, che rivela range normali per tutti gli im- pianti, compresi tra 72 e 82, valo- ri indicativi di un’adeguata oste- ointegrazione di tutte le fixture implantari (Figg. 23-26). Si procede, quindi, con l’impron- ta definitiva, utilizzando sempre un work-flow digitale: utilizzan- do l’opzione “pre-preparazione” si scansiona il provvisorio, ormai in bocca da circa 4 mesi e quindi funzionalizzato, in modo da ripe- tere con le strutture definitive le stesse superfici di usura e svinco- lo esistenti sul versante occlusale (Fig. 27). A distanza di due settimane si effettua una prima prova in PMMA, con l’unico scopo di ve- rificare una prima morfologia intraorale (Fig. 28). Si procede, dunque, a distanza di ulteriori 10 giorni, con la prova delle struttu- re grezze in zirconia e, infine, a distanza di ulteriori 10 giorni, con la consegna del lavoro defi- nitivo in zirconia monolitica di tipo avvitato, con serraggio del- la vite passante secondo valori protocollari di 30 Ncm e chiusu- ra dei fori passanti con teflon e composito (Figg. 29-32). > pagina 17

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