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Implant Tribune Italian Edition No.2, 2017

14 Case Report Implant Tribune Italian Edition - Maggio 2017 Il workflow digitale intraoperatorio in implantologia post-estrattiva a carico immediato Massimo Natale, libero professionista – Capo d’Orlando (ME) Abstract Sempre più spesso le nuove tecno- logie accompagnano e scandisco- no la pratica clinica quotidiana. L’impronta ottica, in particolare, è una delle recenti acquisizioni dell’odontoiatria digitale. Essa rappresenta solo apparentemente un vantaggio per il paziente che, grazie alla scansione intraorale, evita di subire i fastidi legati al materiale da impronta. Si pone, invece, come un reale vantaggio per il clinico, che grazie a tale metodica risolve le problemati- che tipicamente legate al flusso di lavoro analogico, con particolare riferimento alle distorsioni lega- te ai materiali da impronta e allo sviluppo dei modelli. Grazie al workflow digitale, infatti, l’opera- tore ottiene, a valle, un importan- te miglioramento nella passività e nella precisione marginale dei restauri, sia nei lavori semplici (corone singole) sia nelle riabilita- zioni complesse (full-arch su im- pianti). A tutto questo si aggiunge l’immediatezza nella lettura e co- municazione dei dati di impronta dallo studio al laboratorio e l’en- tusiasmo del paziente nel ricevere una prestazione clinica di avanza- to livello tecnologico1-4,7. In questo case report viene descrit- ta la metodica di impronta digitale applicata già in fase intraoperato- ria, in un caso complesso di riabi- litazione implantoprotesica post- estrattiva a carico immediato. Introduzione Nelle riabilitazioni implantopro- tesiche a carico immediato si im- pone la soluzione di alcune pro- blematiche fondamentali ai fini dell’accettazione del caso da parte del paziente: in primis, la necessi- tà di riabilitare il paziente con una fase provvisoria immediata fissa senza passare per una protesi ri- movibile5. Nel carico immediato post-estrat- tivo, il flusso di lavoro analogico prevede la presa di un’impron- ta intraoperatoria che comporta l’invio della stessa al laboratorio (tramite corriere) e lo sviluppo del modello in gesso, sul quale costruire la struttura portante (in cromo-cobalto o in fibra di vetro) e la protesi provvisoria. Tutto ciò determina una serie di inconve- nienti, legati fondamentalmente ai tempi di invio e alla perdita di informazioni tipica del flusso ana- logico convenzionale6. Da circa un anno, impieghiamo l’impronta digitale già nella fina- lizzazione del caso, sottoponendo a scansione intraorale il provvi- sorio funzionalizzato (in bocca al paziente per circa 3-5 mesi), i MUA (Multi Unit Abutment) e gli intra-scan. Ne otteniamo una pre- preparazione che rappresenta, con estrema precisione, i rapporti ver- ticali (e funzionali) del provviso- rio relativamente all’arcata anta- gonista. Con l’impronta digitale, inoltre, abbiamo risolto alcune problematiche tipiche dell’im- pronta con materiali tradizionali (per esempio, polieteri), con parti- colare riferimento alla precisione della struttura portante avvitata (barra in laser melting o zirco- nia monolitica), sempre passiva e senza la necessità di passare per la realizzazione di una chiave in gesso8,9. Ultimamente ci siamo proposti di applicare il flusso di lavoro digi- tale già in fase intra-operatoria, ottenendone una precisione sia in termini di passività che di con- gruenza occlusale assolutamente entusiasmante. Descrizione del caso Paziente N.C., di anni 63, non fu- matore, sportivo, anamnesi nega- tiva per patologie sistemiche, leg- gera ipertensione. Si presenta al nostro studio con un vecchio pon- te in metallo-resina, da 1.3 (canino superiore destro) a 2.1 (incisivo centrale superiore sinistro). Il pon- te appare mobile, per perdita di aderenza e importante infiltrazio- ne su 1.3, che mostra una fistola in zona vestibolare. L’unico elemento portante, il 2.1, appare leggermen- te mobile. È presente residuo radi- colare in zona 1.4. L’elemento 1.5 apparentemente sano si presenta dolente alla percussione. Manca- no, inoltre, tutti gli elementi ma- sticatori del II quadrante, da 2.4 a 2.7, con presenza di residui radico- lari visibili in zona 2.6. Nell’arcata antagonista, risulta assente l’ele- mento 4.6 (primo molare inferiore destro) (Figg. 1a e 2). Il paziente richiede espressa- mente la soluzione del problema estetico e funzionale, limitata- mente alla zona di estensione dei primi molari. Consapevole della probabile irrecuperabilità degli elementi di ponte, richiede una riabilitazione implantare a cari- co immediato. Viste le aspettati- ve del paziente, decidiamo di sot- toporlo direttamente a una CBCT, che nel nostro Centro odontoia- trico è rappresentata da un ap- parecchio che acquisisce un vo- lume 8 x 8, del tutto sufficiente ai fini dello studio di entrambe le arcate e relative strutture dento- alveolari. All’esame tomografico, come fa- cilmente prevedibile già dall’esa- me clinico, gli elementi dentari del ponte appaiono irrecuperabili. In particolare, l’1.3 presenta un’am- pia lesione apicale, con completa erosione della corticale vestibo- lare. Il 2.1 mostra un’importante perdita ossea verticale, causata verosimilmente dal sovraccarico Fig. 1a - Immagine panoramica preopera- toria desunta dalla CBCT: evidente il ponte frontale, i residui radicolari in zona 154, 255 e 256, e l’assenza dell’elemento dentario 4565 Fig. 1b - Primo quadrante, visibile il resi- duo radicolare in zona 154 e soprattutto la frattura orizzontale dell’apice di 1555 Fig. 1c - Particolare della sezione tra- sversale dell’elemento 155: evidente la frattura del terzo apicale5 Fig. 1d - Sezione tangenziale della zona 153 > 1555 Visibile la lesione apicale a carico di 1535 protesico, essendo nella sostan- za l’unico pilastro che per alcuni anni aveva sostenuto il ponte di 4 elementi. L’elemento 1.5, come det- to dolente alla percussione, rivela una frattura nel terzo apicale. Nel II quadrante, oltre al già visibile residuo radicolare in zona 2.6, si evince la presenza di un ulteriore residuo radicolare sommerso in zona 2.5 (Figg. 1b-1j). Relativamente agli elementi resi- dui dell’arcata superiore, l’unico dubbio prognostico riguarda l’ele- mento 2.2 (incisivo laterale supe- riore sinistro), che mostra radiolo- gicamente uno status parodontale simile al vicino 2.1. Tuttavia, non avendo subito un sovraccarico protesico, risulta stabile e asinto- matico, e per tale ragione mante- nibile (Figg. 3-5). > pagina 15 Fig. 1e - Sezione trasversale di 153: oltre alla lesione apicale si apprezza la completa perdita di corticale a livello vestibolare5 Fig. 1f - Sezione trasversale di 1545 Pre- sente un residuo radicolare5 Sufficiente la disponibilità ossea ai fini di un inseri- mento implantare post-estrattivo5 Figg. 1g, 1h - Sezione tangenziale e trasversale di 251: l’elemento in questione mostra perdita ossea verticale, e clinicamente si presenta mobile5 Figg. 1i, 1j - Sezione tangenziale e trasversale relativa al II quadrante: oltre al residuo radicolare già noto, in sede 256, si apprezza l’esistenza di un ulteriore residuo radi- colare in zona 2555 La disponibilità orizzontale e verticale, tuttavia, appare più che sufficiente ai fini dell’inserimento di due impianti in sede 255 e 256 senza manovre di coinvolgimento dell’antro sinusale5 Fig. 2 - Situazione iniziale, visione frontale5 Fig. 3 - Situazione iniziale lato sinistro5 Evidente l’assenza di tutti gli elementi masticatori del II quadrante, nonché la presenza di un residuo radicolare in zona 2565 Fig. 4 - Situazione iniziale lato destro5 Evidente la fistola in sede apicale di 153 e il residuo5 radicolare su 1545 L’elemento 155 (secondo premolare di destra) appare dolente alla percussione, nonostan- te apparentemente integro5 L’esame della CBCT consentirà di svelare la patologia a carico dell’elemento in questione5 Fig. 5 - Situazione iniziale visione occlusale5

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