Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-02-23, 09:25:46 | version 1.38.0
10 Specijal: Smile Design mm u vertikalnom smjeru, gdje je odnos između usnica i zubi i dalje tolerirao promjene u palatinalnom smjeru. S obzirom na različite dubine sulkusa, cilj je bio gornji dio gingivne linije gornjeg desnog bočnog sjekutića, gornjeg desnog središnjeg sjekutića i gornjeg li- jevog središnjeg sjekutića poma- knuti u apikalnom smjeru za 2,5 mm, 0,7 mm i 2,5 mm kako bi se zaštitio vezivni pričvrstak unutar sulkusa. Planirano je sve krunice nagnuti labijalno za 1,5 – 2 mm, tako da palatinalno nagnuti kori- jenovi ne bi ometali estetski ishod (slike 9. do 14.). Preparacija zubi i privremeni nadomjestak Prema modelu s dijagnostič- kim navoštavanjem izrađena su dva silikonska ključa. Jedan od ključeva izrezan je u vestibuloo- ralnom smjeru kako bi se mogla kontrolirati preparacija zubi no- sača. Rubovi preparacije sješteni su 0,5 mm subgingivno (slike 15. do 17.). Predviđeno je privreme- ne nadomjeske izraditi s pomoću drugog silikonskog ključa na ko- jem se moglo jasno uočiti pobolj- šanje estetske situacije. Međutim, privremeni nadomjesci nisu bili oblikovani tako da oponašaju zube koji izrastaju iz gingive, nego su cervikalni dijelovi nadomjestaka prekrivali labijalu gingivu. Nakon dugog razdoblja remodeliranja i preoblikovanja, uspostavio bi se oblik zubi koji prirodno izrastaju (slike 22. i 23.). Istovremeno su uzeti otisci za nadogradnje. Budu- ći da su krunice bile nagnute labi- jalno, odabrana je zlatna legura za nadogradnje. Oblikovanje gingive Pacijentica je došla na kontrolni pregled dva tjedna nakon postavlja- nja privremenih krunica. Tada su intraoralnim pregledom utvrđene recesije gingive i izloženost ste- penica na labijalnoj strani zubi 21 i 12 (slika 24.). Stepenica na zubu 11 također je bila vidljiva i gingiva je bila zdrava. U okviru tog posjeta cementirane su nadogradnje i zubi su prebrušeni kako bi se položaj stepenica pomaknuo u apikalnom smjeru. Izrađene su nove privreme- ne krunice s izbočenijim vratnim dijelom kako bi se pojačao učinak preoblikovanja gingive. U skladu sa željama pacijentice, incizalni brido- vi krunica produljeni su za oko 1 mm (slike 25. do 27.). Nakon dodatna dva tjedna, pa- cijentica se vratila u našu polikli- niku i pregledom je utvrđeno da se oblik gingive primjetno promi- jenio i da je postupak preobliko- vanja bio gotovo potpun. Gingiva oko krunica bila je zdrava (slika 28.). Gingivni dijelovi nadomjeska promijenjeni su i incizalni rubovi skraćeni su u skladu sa željama pacijentice. Dva tjedna nakon postavljanja novih privremenih krunica, paci- jentica se vratila u našu kliniku na nastavak liječenja. Tada je izrazila zadovoljstvo i s oblikom gingive i s položajem incizalnih bridova (sli- ka 29.). Nakon uklanjanja privre- menih krunica, oblik gingive oko prirodnih zubi nosača bio je sličan onome mekog tkiva oko dentalnih implantata. Uzet je konačni otisak za izradu radnog modela kojim bi se precizno reproducirao tijek gin- give (slike 30. do 32.). Na random modelu izrađene su potpuno kera- mičke krunice. Dovršavanje nadomjestaka Dovršavanje trajnog nadomjestaka Nakon završetka trajnih kruni- čajno je poboljšan (slike 1., 3., 40. do 43.). Pacijentica se nažalost nije po- javljivala na ostalim predviđenim kontrolnim pregledima sve do se- dam godina nakon trajne protetske opskrbe. U okviru tog posjeta pre- gledom je utvrđen loš status oral- nog zdravlja, s indeksom plaka (+) i indeksom zubnog kamenca (++). Gingiva je bila blago otečena uz crvenilo. Međutim, zdravlje gin- give oko zubi 21, 11 i 12 bilo je bolje nego oko ostalih zubi. Oko zubi 21 i 12 gingiva je bila zdra- va, stabilnog oblika, bez primjetne krunica na implantatima. Iskoriš- tavanjem relativno dubokog gin- givnog sulkusa i debelog biotipa, oblik gingive oko zubi nosača mo- dificiran je privremenim krunica- ma; dakle, gingiva je trodimenzio- nalno preoblikovana i postignut je idealan estetski rezultat. Kroz relativno dugo razdoblje praćenja gingiva oko gornjeg de- snog bočnog sjekutića i lijevog sre- dišnjeg sjekutića sa svojom većom dubinom sulkusa i izbočenošću bila je prilično stabilna. Stabil- nost gingive oko ta dva zuba bila je veća nego oko gornjeg desnog 37 38 39 Slika 37. Trajne krunice na prednjim gornjim zubima ● Slika 38. Lijevi bočni pogled na osmijeh pacijentice nakon postavlja- nja krunica ● Slika 39. Desni bočni pogled na osmijeh pacijentice nakon postavljanja krunica 40 41 42 Slika 40. Tjedan dana nakon završetka terapije fotografija gornjih prednjih zubi ● Slika 41. Frontalni prikaz osmijeha pacijentice nakon završetka terapije ● Slika 42. Fotografija osmijeha pacijentice iz lijeve bočne perspektive 43 44 45 Slika 43. Tjedan dana nakon završetka terapije fotografija osmijeha pacijentice iz desne bočne perspektive ● Slika 44. Gin- giva oko zubi 21, 11 i 12 bila je zdravija od gingive oko ostalih zubi. Fotografija je snimljena sedam godina nakon završetka terapije. Gingiva oko prednjih gornjih zubi bila je zdrava ● Slika 45. Na fotografiji snimljenoj sedam godina nakon završetka terapije gingiva oko prednjih gornjih zubi bila je zdrava 46 47a 47b Slika 46. Na fotografiji snimljenoj sedam godina nakon završetka terapije gingiva oko prednjih gornjih zubi bila je zdrava ● Slika 47.a i b Usporedbom fotografije sedam godina nakon terapije (lijevo) i neposredno nakon terapije (desno), oblik i položaj gingive oko zubi 21 i 12 očito je bio stabilan ca jasno se mogao vidjeti njihov transgingivni oblik koji je bio u skladu s oblikom gingivnih ovrat- nika oko zubi nosača na radnome modelu (slike 33. do 35.). Tije- kom probe pažljivo su provjereni dosjed, oblik i kontaktne točke, ujednačenost transgingivnog oblika krunica i gingivih ovratni- ka oko zubi nosača. Transgingivni oblik krunica treba održavati oblik gingive, ali ne i povećati pritisak, tako da gingiva ostane zdrava i da se dugoročno sačuva željeni oblik (slike 36. do 39.). Praćenje pacijentice Na kontrolnom pregledu tjedan dana nakon trajne protetske op- skrbe gingiva oko krunica bila je zdrava i stabilna. U usporedbi s preoperativnim intraoralnim fo- tografijama, estetski rezultat zna- recesije. Oko zuba 11 utvrđena je blaga recesija gingive uz crvenilo i oteklinu. Međutim, estetski rezul- tat modificiranog oblika gingive je očuvan (slike 44. do 47.). Rasprava Oblikovanje mekog tkiva oko implantata privremenim kruni- cama često se primjenjuje u den- talnoj implantologiji. Korištenjem individualiziranih otisnih tran- sfera, meko tkivo oko implantata koje podsjeća na ovratnik može se replicirati na radnome mode- lu3,16,17. Tako će obris konačnog nadomjeska točno odgovarati konturi mekog tkiva, čime se osigurava dugoročna stabilnost oblika i položaj mekog tkiva oko implantata. U ovom slučaju terapijski proto- kol temeljen je na iskustvu izrade središnjeg sjekutića sa svojim re- lativno plitkim sulkusom i manjim izbočenjem. Osim toga, gingiva je bila zdrava što dokazuje učinko- vitost primijenjenog protokola li- ječenja. U ovom slučaju terapijski pro- tokol bio je kombinacija koncepta biološki orijentirane tehnike pri- preme i biološke adaptacije tki- va. Koncept biološki orijentirane tehnike pripreme podrazumijeva modifikaciju gingivne konture privremenim nadomjeskom. Na- kon što je postignut idealan oblik gingive, precizno se prenosi na trajni nadomjestak. Koncept bi- ološki orijentirane tehnike pri- preme zahtijeva preparaciju zuba bez definirane stepenice tako da se rub gingive može slobodno mijenjati. U ovom slučaju, gornji desni bočni sjekutić i gornji lijevi središnji sjekutić izbrušeni su bez definirane stepenice, ispunjavajući taj zahtjev18. Međutim, za koncept biološki orijentirane tehnike pri- preme, izbočenost trajne krunice trebala bi biti slična onoj prirod- nog zuba i može igrati ulogu u re- modelaciji caklinsko-cementnog spojišta. U prikazanom slučaju izbočenost trajnih krunica bila je veća nego kod prirodnih zubi te se taj provedeni protokol liječenja razlikovao od koncepta biološki orijentirane tehnike pripreme. Pristup biološke adaptacije tki- va predviđa rezanje dijela gingive kako bi se postigao njezin idealan oblik, a zatim se izrađuje privre- mena krunica s većim cervikal- nim izbočenjem kako bi se gin- giva remodelirala. Nakon što je oblik gingive stabilan i ispunjava željene uvjete, postavlja se trajni nadomjestak istog transgingivnog oblika kako bi se održao postignuti rezultat19. Biološkom adaptacijom tkiva, tj. rezanjem gingive može se oštetiti biološka širina; stoga se stimulira ponovni rast gingive Međutim, veća cervikalna izbočenost pri- vremenih krunica u vestibularnom području može ometati regeneraci- ju gingive u vertikalnom smjeru. Gingiva će se moći regenerirati samo uz konture krunice pa će se razviti gingivni sulkus s funkci- jom brtvljenja i oblik gingive bit će u skladu s oblikom krunica19. Kod biološke adaptacije tkiva gingivno-alveolarni odnosi defi- nirani su kao trodimenzionalna biološka širina, a odnos između oblika gingive i nadomjestaka smatra se stabilnim19. U ovom slu- čaju, terapijski protokol razlikovao se od pristupa biološke adaptacije; međutim, konačni ishod bio je sli- čan. Koncepti biološki orijentirane tehnike pripreme i biološke adap- tacije tkiva kreativni su pristupi estetskog zbrinjavanja gingive koji su utemeljeni u posljednjih neko- liko godina. Protokol primijenjen u prikazanom slučaju nalazio se negdje između ta dva pristupa. Na- kon sedam godina praćenja, gornji desni bočni sjekutić i lijevi gornji središnji sjekutić pokazali su bo- lji estetski rezultat u usporedbi s gornjim desnim središnjim sjeku- tićem, za koji je postupak bio naj- bliži konvencionalnom postupku opskrbe. Takav rezultat ohrabruje da se opisani pristup češće koristi u kliničkoj praksi. Napomena: Cijeli popis literatu- re dostupan je na upit. O autoru Dr Feng Liu, Kina Profesor i zamjenik direktora kliničkog odjela Stomatološkog fakulteta i klinike Sveučilišta u Pekingu Dental Tribune Croatian Edition