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Implant Tribune Italian Edition No.4, 2016

9 Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2016 I CONGRESSO Management dello studio e della professione odontoiatrica: COMUNICAZIONE I MARKETING I GESTIONE AMMINISTRATIVA 22/23 SETTEMBRE 2017 Centro Congressi CARRARAFIERE Marina di Carrara Segreteria organizzativa Trasformare lo studio odontoiatrico in un’IMPRESA di SUCCESSO 1° ANNUNCIO Ricerca & Clinica < < pagina 8 Nel caso di procedure chirurgiche in- vasive (ovverosia avulsioni dentarie, chirurgia endodontica, parodontale o implantare), laddove si preveda la presenza di lembi muco-periostei ed esposizione ossea, va ricordato che la categoria R0 ha un livello di rischio differente dalla categoria R+. Infatti, mentre per la categoria R0 si ha un basso livello di rischio di ONJ, la cate- goria R+ ha un rischio aumentato di sviluppo di ONJ. Difatti, mentre per la categoria R0 le procedure chirurgiche invasive sono eseguibili senza applicare i protocol- li medici-chirurgici ad hoc, nel caso di pazienti appartenenti alla catego- ria R+ è necessario rispettare gli stes- si protocolli già in uso per i pazienti oncologici in terapia con farmaci ONJ-associati1,2,15-17 . Le avulsioni nella categoria R+, sia semplici che complesse, andranno eseguite sotto profilassi antibiotica a largo spettro, si dovrà cercare di ese- guire procedure estrattive atrauma- tiche, evitando il traumatismo osseo ed eseguendo lembi muco-periostei a tutto spessore per favorire la gua- rigione per prima intenzione del sito post-estrattivo (si veda il protocollo PROMaF link, http://www.policlini- co.pa.it/portal/index.php?option=d isplaypage&Itemid=264&op=page& SubMenu=)15-17 . Inoltre, va segnalato che l’applicazione di emocompo- nenti per uso non trasfusionale (per esempio, PRGF) negli alveoli post- estrattivi sta mostrando notevoli benefici rispetto ai processi di gua- rigione (ossea e mucosa) e al decorso postoperatorio dei pazienti a rischio di ONJ18 . Oltre a ciò, compatibilmente con lo stato di salute generale del paziente e la sua patologia primaria, andrà valutata e concordata con il medico prescrittore la sospensione del far- maco, secondo lo schema in Tabella 42 . Va comunque detto che al mo- mento non vi sono evidenze scien- tifiche della efficacia della “drug holiday”, anche se è stata consigliata dalla AAOMS per i pazienti con pa- tologia osteometabolica a maggior rischio di sviluppare ONJ2,19 . Cosi come le avulsioni dentarie, an- che la chirurgia parodontale e la chirurgia endodontica sono asso- lutamente indicate se finalizzate a rimuovere i foci infettivi; anche in questo caso nei pazienti della cate- goria R+ dovrà essere attuato un pro- tocollo chirurgico per la guarigione primaria del sito chirurgico associa- to alla profilassi medica1,11 . L’implantologia e la chirurgia os- sea pre-implantare rientrano tra le procedure possibili nei pazienti con patologia osteometabolica: andrà valutato attentamente il rapporto rischio/beneficio per il paziente, ol- tre a rendersi necessario il consenso informato per rischio non definibile di ONJ a breve termine nel caso di pazienti R+ (rischio legato alla pro- cedura chirurgica) e a lungo termine sia per i pazienti R0 che R+ (rischio legato alla perimplantite)2,20-22 . Inol- tre, nei pazienti osteometabolici R+, oltre al consenso informato scritto per rischio di ONJ a breve termine, andrà applicato il protocollo implan- tologico con lembo mucoperiosteo per la guarigione primaria del sito chirurgico e la profilassi medica, e dovrà essere sospesa l’assunzione dei farmaci ONJ-associati di comune accordo con il medico prescrittore, attendendo la guarigione biologica dei tessuti (4-6 settimane) prima della ripresa dell’assunzione del far- maco1,20-22 . In tutti i casi (R0 oppure R+), le pro- cedure odontoiatriche non invasive (parodontologia non chirurgica, con- servativa ed endodonzia) sono tutte procedure indicate11 ; mentre nella realizzazione di protesi, sia fisse sia mobili, dovrà essere prestata parti- colare cura per il rispetto dell’am- piezza biologica nella protesi fissa (ovverosia controllo della chiusura cervicale, possibilmente chiusura sopragengivale) e per la perfetta con- gruità delle protesi mobili (per evita- re traumatismi e decubiti)1,12,29 . Anche l’utilizzo di dispositivi or- todontici, sia mobili sia fissi, è una procedura possibile, preferibilmente applicando forze deboli23,24 . Come già descritto in un preceden- te lavoro, due società scientifiche italiane, SIPMO (www.sipmo.it) e SICMF (http://www.sicmf.org), si sono impegnate per l’elaborazione di queste informazioni insieme con la stesura di protocolli terapeutici dell’ONJ, già oggetto di un impor- tante lavoro di studio avviato con la stesura della versione 1.1. delle “Rac- comandazioni clinico-terapeutiche sull’osteonecrosi delle ossa mascel- lari associata a bisfosfonati e sua prevenzione” (è possibile consultare il documento al link http://www. sipmo.it/raccomandazioni-clini- co-terapeutiche-sullosteonecrosi- delle-ossa-mascellari-associata-a- bisfosfonati-e-sua-prevenzione/); lo stesso gruppo di lavoro renderà a breve disponibile la nuova versione 2.0, di pari passo con un progetto di aggiornamento sul territorio na- zionale (sedi ordinistiche) in colla- borazione con CAO (si veda http:// www.sipmo.it/wp-content/uplo- ads/2016/05/TRAILER-CORSO-PRE- VENZIONE-E-CURA-ONJ-VERSIONE- 2016-SIPMO-SICMF-CAO.pdf). Contestualmente, grazie alla colla- borazione con SIPMO, il Settore di ricerca in medicina orale di Palermo è sempre stato sensibile al problema dell’ONJ, sviluppando un percorso preferenziale, già denominato PRO- MaB (Prevenzione e Ricerca sull’O- steonecrosi delle Ossa Mascellari da Bisfosfonati) e adesso diventato PRO- MaF (Prevenzione e Ricerca sull’O- steonecrosi delle Ossa Mascellari da Farmaci), attivo all’interno dell’A- zienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “P. Giaccone” di Palermo17 . A ciò si aggiunge la realizzazione del portale web ONOFF (http://onoff. sipmo.it/) nato dall’idea della prof. ssa Giuseppina Campisi (UNIPA, AOUP “P. Giaccone”, Palermo), del prof. Natale D’Alessandro (UNIPA, AOUP “P. Giaccone”, Palermo), del prof. Lorenzo Lo Muzio (UNIFG, pre- sidente SIPMO) e della dott.ssa Olga di Fede (UNIPA), finalizzato alla rac- colta di dati anamnestici, clinici e radiologici relativi ai pazienti affetti da osteonecrosi delle ossa mascella- ri associata all’utilizzo di farmaci. La partecipazione e la raccolta dei dati è aperta a tutti i centri italiani che ne fanno richiesta, e viene effettua- ta in forma gratuita: tale progetto prevede la realizzazione di un data- base comune dei casi di ONJ, al fine Figg. 3a-c - La stessa paziente del caso precedente (Fig. 2), a distanza di 8 mesi dalla prima osservazione, presentava frattura spontanea della mandibola. Clinica: presenza di esposizione di osso necrotico nel IV sestante, associata a fistola extra-orale (a, b). Radiologia: proiezioni assiali e sagittali della TC in cui si osserva area di osteolisi diffusa con evidente rima di frattura del corpo mandibolare (c). di raccogliere i casi clinici di ONJ, e tutte le variabili associate all’even- to avverso, collaborando così con AIFA per la segnalazione dei nuovi casi. Ciò favorirebbe l’abbattimento dei bias derivanti da un’impreci- sa raccolta di dati relativi a questa emergente e severa patologia, un maggior controllo dell’incidenza dei nuovi casi e, inoltre, fornisce un rapido sistema di second opinion per ogni questione relativa a dubbi sui casi clinici. Un altro strumento multimedia- le utile per la prevenzione di ONJ è l’app DoctOral, gratuita e di- sponibile per sistemi sia iOS sia Android (link per iOs, https://itu- nes.apple.com/it/app/doctoral/ id1071070334?mt=8; link per An- droid, https://play.google.com/sto- re/apps/details?id=com.olgadifede. olgapp&hl=it), in grado di fornire agli operatori del settore sanitario e agli studenti di medicina e di odon- toiatria, un percorso guidato per la gestione odontoiatrica del paziente a rischio di osteonecrosi delle ossa mascellari farmaco-relata oltre che per il riconoscimento di lesioni del cavo orale. > > pagina 10

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