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Implant Tribune Italian Edition No.4, 2016

6 Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2016 Pratica & Clinica < < pagina 5 L’esame per eccellenza, attualmente, è la CBCT, per motivi di risparmio di emissione di radiazioni ionizzanti sicuramente a oggi è più indicata ri- spetto è un esame TC multislice. Se si sceglie di utilizzare una CBCT per lo studio globale preliminare di un caso candidato a una grande riabi- litazione implanto-protesica le condi- zioni di prescrizione sono le seguenti: - il campo di esposizione (field of view) deve essere completo, ossia coprire l’intera area maxillo-fac- ciale che va dalla gabella al men- to compresa l’area condilare; - il paziente, al momento della scansione, deve essere mantenu- to in posizione di relazione cen- trica condilare. Per ottenere questo risultato, se il pa- ziente non mantiene la posizione in modo autonomo, si fornisce un gig di riposizionamento. Le scansioni, che coprono i piani assiali coronali sagittali e che in funzione dell’appa- recchiatura e dell’impostazione di ampiezza di slide sono circa 250-350, vengono importate in software ela- borazione di immagini 3D. Come vengono utilizzate le immagini Le immagini tridimensionali del cranio vengono utilizzate secondo il protocollo denominato Total Face Approach (TFA). Le immagini im- portate su software di elaborazione vengono così elaborate: - si esegue la ricostruzione 3D dei tessuti duri e dei tessuti molli e si procede con la segmentazione delle componenti scheletriche; - si esegue l’accoppiamento della scansione intraorale delle muco- se del paziente in caso di edentu- lia totale; - si esegue il tracciato cefalome- trico TFA dei tessuti molli e dei tessuti duri; - si esegue lo Smile Design con la progettazione virtuale della dentatura accoppiata con le basi scheletriche e con interposta la mucosa; - si verifica la posizione dell’arcata virtuale tramite i piani virtuali mascellare occlusale e di Camper. - si procede al posizionamento virtuale di impianti il cui nu- mero angolazione inclinazione è dettato dalla struttura ossea disponibile e dal tipo di riabilita- zione scelta. Qual è lo scopo di questa tipologia di progettazione? La diagnosi che ne proviene forni- sce l’inquadramento scheletrico del soggetto in esame e dà indicazioni indispensabili in termini di dimen- sioni sagittali verticale trasversali. Soprattutto nei casi di edentulia to- tale o mono arcata, l’inquadramen- to delle problematiche strutturali è molto utile per la scelta del tipo di abilitazione protesica più idonea. Lo scopo principale è individuare in fase diagnostica preliminare se sono presenti le condizioni anato- miche strutturali che possono esse- re limitanti per la realizzazione di un idoneo funzionale riabilitazione inplanto-protesica protesico che si vuole realizzare. Si possono quindi verificare sul pia- no verticale condizioni di: - normoverticalità = soggetto enmorfico; - ipoverticalità = soggetto bran- chifacciale; - iperverticalità = soggetto dico- facciale. Molte delle situazioni di edentulia aggravate da componente di atro- fia ossea sono contestualizzate in soggetti portatori di malocclusio- ni scheletriche: in questi casi una visione tridimensionale completa può risultare maggiormente espli- cativa rispetto a metodiche radiolo- giche tradizionali 2D. Dal punto di vista dei benefici si ot- tiene una visione tridimensionale della progettazione implantare pro- tesicamente guidata e soprattutto il neofita, che si approccia alla riabili- tazione dei casi edentuli, ne trarrà informazioni fondamentali da tra- sferire sul piano clinico. La scelta della tipologia di protesi implantare viene realizzata in modo personalizzato in funzione delle ca- ratteristiche estetiche, scheletriche e morfofunzionali del soggetto. Al pari dell’ortodonzia e della chirur- gia maxillo-facciale anche l’implan- tologia si pone come tecnica riabili- tativa che deve tenere in conto tutti i fattori che compongono il distretto dell’apparato stomatognatico. Il maggiore tempo richiesto in ter- mini di costo per affrontare una fase diagnostica più elaborata viene com- pensato dalla riduzione di errori dia- gnostici; dalla mancata individualiz- zazione di punti critici non altrimenti risolvibilialterminediuntrattamen- to; e da un maggiore apporto di dati che spesso consente di elaborare stra- tegie chirurgiche alternative. Inoltre, l’inquadramento diagnosti- co così dettagliato risulta essere un ottimo supporto medico-legale in caso di contenzioso medico-legale. L’articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentistry Italian Edition, ottobre 2016. Fig. 6 - Controllo cefalometrico degli angoli di emergenza nel progetto virtuale. Fig. 7 - Progettazione implanto-protesica secondo il protocollo Total Face Approach. Esempio 1 Il paziente presenta una maloc- clusione scheletrica di II classe bi- retrusa ipodivergente. In questa tipologia di soggetti il mascellare superiore è spesso piccolo e arre- trato. In condizione di edentulia il processo di atrofia centripeta riduce ulteriormente il perimetro di arca- ta. È importante verificare sul piano verticale sagittale e trasversale se i rapporti scheletrici tra una forma di arcata superiore inferiori sono con- grui. In caso negativo si rischia di dover compensare protesicamente la riduzione scheletrica. Dal punto di vista protesico questa situazio- ne può creare ingombro eccessivo dell’area neutra, difficoltà alla fona- zione, ridotta capacità di esegiure le procedure di igiene orale. Tipico è l’esempio d’inserimento di protesi su barre con spessore di 8/9 mm, che vanno a occupare l’a- rea palatale, può creare disfunzioni fonetiche a causa dell’ingombro ec- cessivo che riduce lo spazio fisiolo- gico per la lingua. Esempio 2 Paziente con mascellare corretto sagittalmente ed eccesso verticale e sagittale della mandibola, III classe scheletrica iperdivergente. In que- sto caso lo studio delle dimensioni 1. Perrotti G, De Vecchi L, Testori T, Weinstein RL. Analisi facciale globale: approccio diagnostico-terapeutico multi- disciplinare alla riabilitazione implantare complessa. Ita- lian Oral Surgery 2012;11(5):s108-116. 2. Perrotti G, De Vecchi L, Testori T, Weinstein RL. Propo- sta di analisi cefalometrica 3D per un’analisi facciale glo- bale in ortodonzia e implantologia. Italian Oral Surgery 2012;11(5):s154-164. 3. Perrotti G, De Vecchi L, Testori T, Weinstein RL. Analisi facciale globale: approccio diagnostico-terapeutico multi- disciplinare alla riabilitazione implantare complessa. Ita- lian Oral Surgery 2012;11(5):s108-116. 4. Perrotti G, De Vecchi L, Testori T, Weinstein RL. Propo- sta di analisi cefalometrica 3D per un’analisi facciale glo- bale in ortodonzia e implantologia. Italian Oral Surgery 2012;11(5):s154-164. 5. Testori T, Parenti A, Perrotti G, Capelli M, Galli F. Trat- tamento delle edentulie totali: protocolli diagnostici e clinici. In: Il successo in implantologia: diagnosi, piano di trattamento e protocolli operativi. Società Italiana di Osteointegrazione 2014. 6. Perrotti G, Testori T, Politi M. Imaging, 3D e Odontoia- tria dalla cefalometria multiplanare alla navigazione gui- data in implantologia. Quintessenza Edizioni 2015. bibliografia Fig. 9 - Verifica della posizione corretta della dentatura rispetto all’angolo naso-labiale e alla posizione della spina nasale anteriore. Fig. 10 - Esempio di studio della linea del sorriso rispet- to ai tessuti duri. verticali intermascellari consente la valutazione di dove va inserita la linea del sorriso, in funzione dell’e- sposizione labiale e del piano osseo corticale. La valutazione di questi parametri riduce il rischio di creare una linea del sorriso non evidente o di compensare con elementi dentari protesici troppo lunghi. Conclusioni Il percorso TFA richiede un tempo di lavoro di 30 minuti in mani di un operatore esperto e i dati che scatu- riscono da questa tipologia di anali- si possono essere altamente utili e interessanti ai fini delle considera- zioni di pianificazione implantare e della scelta della tipologia di prote- si, che meglio si adatta a quel tipo di struttura scheletrica, e alle esigenze morfo-funzionali ed estetiche del paziente in esame. Una volta eseguita la cefalometria dei tessuti molli e dei tessuti schele- trici e lo studio virtuale intra-orale, si possono esaminare le problema- tiche connesse al caso in esame e attraverso la check-list diagnostica stendere una problem-list. La valutazione critica della cefalo- metria dei tessuti scheletrici ha lo scopo di individuare problematiche connesse ai rapporti maxillo-man- dibolari nei tre piani dello spazio in funzione del progetto implanto- Fig. 8 - Caso finito.

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