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Implant Tribune Italian Edition No.4, 2016

8 Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2016 Ricerca & Clinica < < pagina 7 Gestione odontoiatrica del paziente osteometabolico a rischio di ONJ La gestione odontoiatrica del pazien- te con patologia osteometabolica a rischio di ONJ deve tenere conto delle potenziali differenze esistenti tra i pazienti e in particolare discri- minare in base al rischio due distinte categorie di soggetti: R0 (soggetti a ri- schio immediato nullo o basso) e R+ (soggetti a rischio aumentato) (Tab. 1). La categoria R0 è formata da pa- zienti candidati ma non ancora sot- toposti a trattamento con farmaci antiriassorbitivi e da pazienti già in trattamento ma da meno di 3 anni, che non presentino fattori di rischio sistemici aggiuntivi. La categoria R+, con aumentato ri- schio di ONJ, ancorché non quanti- ficabile con precisione, è costituita da pazienti che assumono farmaci antiriassorbitivi da più di 3 anni, da chi assume farmaci antiriassorbitivi da meno di 3 anni in presenza di fat- tori di rischio aggiuntivi (assunzio- ne concomitante di corticosteroidi, diabete), e da chi assume bifosfonati (BP) im o denosumab 60 mg sc1 . Inoltre, si ipotizza che il rischio di ONJ nei pazienti osteometabolici non abbia una progressione lineare e che l’analisi del profilo di rischio sia strettamente associata al paziente in toto, cioè alla coesistenza di fattori di rischio farmacologici, genetici, siste- mici e/o locali che condizioneranno la sua probabilità di sviluppare ONJ. Mentre per la categoria R0 la preven- zione della ONJ prevede l’identifica- zione e la rimozione dei fattori di ri- schio locali (prevenzione primaria), per la categoria R+ la prevenzione sarà non solo di tipo primario ma anche secondario, per cui andranno rimossi non solo i fattori di rischio locali ma anche ricercati tutti i se- gni clinici e radiologici associati agli stadi precoci di malattia (diagnosi precoce). Va sottolineato che il management di patologie dento-alveolari mani- festatesi nei pazienti con patologia osteometabolica (siano essi R0 e R+) rispetto ai pazienti oncologici è meno restrittivo e con maggiori margini di sicurezza. Nei pazienti R0 la visita odontoiatrica e le eventua- li cure non sono perentorie prima dell’inizio della terapia con farmaci antiriassorbitivi, ma sono fortemen- te consigliate entro i primi 6 mesi della stessa, seguite da controlli pe- riodici a lungo termine1 . In questo articolo saranno descritte e analizzate le procedure nei pazien- ti con patologia osteometabolica necessarie per il management ad hoc delle patologie odontoiatriche, il cui scopo è, quindi, di raggiungere e mantenere uno stato di salute dento- parodontale idoneo. Tali procedure vengono distinte in due categorie: 1) “indicate”, in quanto necessarie per ridurre il rischio di ONJ; 2) “possibili”, ovvero con rischio tendenzialmente basso ed eseguibili a scopo riabilita- tivo1 (Tab. 2). Prevenzione primaria Le misure di prevenzione primaria si basano sull’eliminazione dei fattori di rischio locali e la promozione e il Tab. 4 - Periodo di sospensione della terapia farmacologica nel paziente osteometabolico ad alto rischio di ONJ da Protocollo Prevenzione e Ricerca sull’Osteonecrosi delle Ossa Mascellari da Farmaci (PROMaF). * Nel paziente già esposto a Denosumab non occorre alcuna sospensione vista la latenza tra somministrazioni successive, ossia ogni 6 mesi. È utile eseguire le procedure invasive tra il primo e il terzo mese dall’ultima somministrazione, in modo da assicurare un adeguato periodo per la guarigione prima della somministrazio- ne successiva. Tab. 1 - Collocazione dei pazienti osteometabolici sulla base della classe di rischio di ONJ. Tab. 2 - Valutazione delle procedure odontoiatriche in base alla categoria di appar- tenenza del paziente osteometabolico. Tab. 3 - Segni radiologici precoci e tardivi (da “Raccomandazioni clinico-terapeuti- che sull’osteonecrosi delle ossa mascellari associata a bisfosfonati e sua prevenzio- ne”, SICMF-SIPMO 2013). Figg. 1a-c - Paziente donna in terapia con alendronato per patologia osteometabolica per 45 mesi. Clinica: presenza di esposizione di osso alveolare a livello dell’elemento 2.1, associato a suppurazione (a, b). Radiologia: proiezioni coronali della TC in cui si osserva area di osteolisi diffusa con area di sequestrazione del processo alveolare in zona 2.1 (c). mantenimento di un buono stato di salute orale, sia nel paziente della ca- tegoria R0 sia della categoria R+. Il paziente a rischio va inserito in un programma di follow-up per la valu- tazione, sia dello status parodontale e del grado di igiene orale sia dello stato di salute degli elementi dentari (per esempio, carie) e della congrui- tà dei restauri conservativi e prote- sici già esistenti; inoltre, il paziente andrà anche istruito e motivato al mantenimento della corretta igiene orale domiciliare per tutto il periodo pre-, durante e post-assunzione dei farmaci associati a ONJ1,11,12 . In caso di riscontro di patologie odontoiatriche in atto in pazienti appartenenti alla categoria R0, que- ste potrebbero necessitare di proce- dure chirurgiche o non chirurgiche atte all’eliminazione di focolai in- fettivi. Queste procedure sono clas- sificate come “indicate” (necessarie per l’eliminazione dei fattori di ri- schio locali) e, teoricamente, esen- ti da complicanze post-operatorie nei pazienti candidati e non ancora sottoposti a trattamento farmaco- logico (sottogruppo della categoria R0); in particolare, nel caso di tratta- menti invasivi (ovverosia avulsioni dentarie semplici o complesse, chi- rurgia parodontale o endodonzia chirurgica), è auspicabile aspettare la completa guarigione ossea prima dell’inizio della terapia farmacolo- gica (4-6 settimane)1 . È auspicabile che queste procedure, quando chi- rurgiche, siano risolte possibilmen- te prima dell’ingresso del paziente nella categoria R+, al fine di ridurre, sul piano teorico, il suo rischio di ONJ. Prevenzione secondaria La necessità di eseguire controlli periodici ai pazienti già in corso di trattamento con farmaci anti-rias- sorbitivi ONJ-associati è di fonda- mentale importanza non solo per la valutazione e il mantenimento di un corretto stato di salute orale ma per la diagnosi precoce utile a intercet- tare tutti i segni clinici e radiologici, primari e secondari, associati alla malattia1,2,11,12 . L’esposizione dell’osso necrotico in cavità orale è il segno clinico mag- giore dell’ONJ, sebbene sia ormai frequente l’assenza di esposizione ossea, in presenza di segni clinici minori. Tra questi ultimi, ricordia- mo: ascessi orali associati o meno a fistole mucose e/o cutanee, mobilità dentaria a rapida insorgenza, alte- razioni sensoriali del nervo alveo- lare inferiore, presenza di sequestri spontanei, trisma e tumefazioni dei tessuti molli. Inoltre, i segni clini- ci sono frequentemente associati a dolore, spesso di elevata intensità e debilitante1,2,13 . La diagnosi clinica va sempre as- sociata alle indagini radiologiche nel caso vi sia il sospetto di ONJ. Le indagini radiologiche definite di I livello sono l’ortopantomografia (OPT) e le radiografie endorali, men- tre la TC (tomografia computerizza- ta sia spirale sia CBCT) sono classifi- cate di II livello e vanno prescritte nei casi dubbi o complessi, da asso- ciare eventualmente alla risonanza magnetica13,14 . I segni radiologici, che comunque non sono specifici per ONJ, sono ri- portati in Tabella 3. Management odontoiatrico Con il termine “management” dei pazienti a rischio di ONJ si definisco- no tutti i trattamenti odontoiatrici in genere, non soltanto quelli che hanno come scopo la rimozione di focolai infettivi in pazienti R0 e R+. > > pagina 9 Figg. 2a, b - Paziente donna in tera- pia con alendronato per 86 mesi e successivamente con denosumab per 24 mesi per patologia osteometa- bolica. Clinica: presenza di fistole in zona IV sestante, con suppurazione e dolore (a). Radiologia: proiezioni assiali della TC in cui si osserva area di osteolisi diffusa con area di seque- strazione del processo alveolare in zona IV sestante (b).

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