Dental Tribune Russian Edition No.3+4, 2016

Сегодня технология CAD/CAM иг- рает все более важную роль в изго- товлении ортопедических кон- струкций с опорой на имплантаты. Цифровые методы дают существен- ные преимущества с точки зрения точности посадки супраструктуры. Реабилитация с помощью имплан- татов и покрывного протеза в слу- чае полной адентии верхней челю- сти требует осторожного и проду- манного подхода к лечению ввиду биомеханических и анатомических ограничений, связанных с тяжелой резорбцией кости. В настоящей статье рассматривается роль новых цифровых технологий в создании фрезерованных балок для реабили- тации пациентов с подобными про- блемами. Клинический случай В нашу клинику была направлена некурящая пациентка 75 лет, в тече- ние 7 лет принимающая метотрексат в связи с ревматоидным полиартри- том. Пациентка вот уже 30 лет стра- дала полной адентией верхней челю- сти и носила частичный съемный протез нижней челюсти и полный съемный протез верхней челюсти. Стабильность последнего была весь- ма низкой вследствие сильной ре- зорбции альвеолярного гребня. Па- циентка была ориентирована глав- ным образом на функциональные результаты и желала восстановить комфорт при пережевывании пищи. Если нижняя челюсть подвергает- ся воздействию центробежных сил, то на верхнюю челюсть действуют центростремительные силы; резорб- ция кости приводит к уменьшению объема верхней челюсти, результа- том чего становится смещение челю- стей относительно друг друга. Это смещение, которое должно было компенсироваться за счет покрыв- ного протеза, следовало учесть при размещении имплантатов. Предшествующая имплантации хирургическая процедура Сканер DentaScan (GE Healthcare) позволяет – в дополнение к орто- пантомограмме – оценить остаточ- ный объем кости, доступной для им- плантации. В данном случае скани- рование подтвердило атрофию верхней челюсти (рис. 1, 2). Ввиду этого установка имплантатов требо- вала предварительной реконструк- ции кости. Провели билатеральный синус-лифтинг с обеспечением ла- терального доступа. Пространство под дном пазух заполнили аллоген- ным остеопластическим материа- лом (maxgraft, botiss), который пред- варительно смешали со сгустком ве- нозной крови, собранным в начале процедуры. Материал закрыли кол- лагеновой мембраной (Bio-Gide, Ge- istlich) и мембраной из богатого тромбоцитами фибрина. После это- го в полном протезе пациентки сде- лали углубление и выстлали его мяг- кой зубопротезной пластмассой, ко- торую периодически заменяли. Планирование установки имплантатов Установку имплантатов сплани- ровали с помощью программы Sim- Plant (Dentsply). Рентгеновский шаблон, который является дублика- том протеза пациента, позволяет учесть размеры и направление осей имплантатов и абатментов при пла- нировании имплантации. Он также помогает максимально полно ис- пользовать имеющийся объем ко- сти (рис. 3, a–в). Установка имплантатов Чтобы проверить механическую прочность участков транспланта- ции, провели остеогенную стимуля- цию костного матрикса с помощью зондов Osteotensor (Victory) по ме- тоду, описанному G.Scortecci и C.Misch. Стимуляция с помощью зондов Osteotensor проводится транспариетально и не требует от- слойки лоскута. Эндооссальная сти- муляция также активирует клетки. Этот простой и минимально инва- зивный метод позволяет оценить качество кости на участках предпо- лагаемой имплантации; он успешно применяется в ортопедической хи- рургии вот уже 10 лет. С учетом хо- рошей реакции кости на остеоген- ную стимуляцию установку имплан- татов запланировали через 45 дней. Через 6 мес после синус-лифтин- га на верхней челюсти пациентки с помощью рентгеновского шаблона установили 6 имплантатов Axiom PX (Anthogyr). Выбранные в данном случае имплантаты с симметричной двухзаходной (самонарезающей) резьбой и шейкой в виде обратного конуса (рис. 4, a) позволили обеспе- чить превосходную первичную ста- бильность, поскольку их конструк- ция способствует уплотнению ко- сти. Кроме того, нанесенный на по- верхность имплантатов BCP (bipha- sic calcium phosphate – двухфазный фосфат кальция) отличается высо- кой остеокондуктивностью, что способствует формированию ос- теобластов на раннем этапе остео- интеграции. Ортопедический этап Через 4 мес после имплантации начали подготовку к установке орто- педической конструкции (рис. 4, б). Провели перкуссию имплантатов, получили контрольную рентгено- грамму. Установили прямые аба- тменты Multi-unit и окончательно Russian Edition Имплантология 25 при моделировании теперь не при- водят к потере истории последних изменений. Еще больше упростился и доступ к часто используемым функциям, которые отныне можно вызвать одним щелчком мыши. Кроме того, введена новая система уведомлений, например, контекстно- зависимых подсказок, которые поз- воляют предупредить пользователя о том, что программа обнаружила не- эффективное или неправильное ис- пользование ее возможностей. Так, программа может напомнить о суще- ствовании клавиш быстрого вызова, заметно убыстряющих работу, кото- рыми пользователь (например, по незнанию) пренебрегает. Также в программу был включен набор инструментов для свободно- го преобразования модели, кото- рый позволяет делать абсолютно все, что в реальности можно было делать с восковой моделью. Среди прочего, теперь можно добавлять или удалять геометрические объе- мы, а также маркировать их в режи- ме динамической трансформации с помощью новых инструментов за- ливки. Эта функция позволяет, на- пример, более гибко моделировать крепления (рис. 7). Кроме того, биб- лиотека ZRS Wiedmann Dental Libra- ry (Manfred Wiedmann Gesicht und ZКhne) была дополнена образцами жевательных зубов (рис. 8), а прило- жение Model Creator теперь поддер- живает даже использование биб- лиотек имплантатов (рис. 9). Для любителей экспериментировать В ноябре 2014 г. компания Exocad сообщила о приобретении про- граммного пакета SensAble Dental Lab System компании STI. По мне- нию исполнительного совета Exo- cad, это самая гибкая и наиболее производительная из всех суще- ствующих на сегодня платформ для создания моделей. Она, однако, от- личается некоторой сложностью и требует от пользователя определен- ного уровня подготовки. Теперь эта программа доступна для пользователей Exocad в ознако- мительном режиме: ее можно бес- платно скачать на сайте: exocad.com/technology-preview. Ин- тегрированная и оптимизирован- ная рабочая версия программы бу- дет выпущена уже в этом году. От редакции Статья была впервые опублико- вана в журнале CAD/CAM №2, 2015. Рис. 9. Приложение Model Creator поддерживает использование библиотек им- плантатов. Exocad Julius-Reiber-Str. 37 64293 Darmstadt Germany (Германия) www.exocad.com Контактная информация DT Атрофия верхней челюсти: реабилитация с помощью индивидуализированной титановой балки, изготовленной по методу CAD/CAM Ришар Марсела, Франция Рис. 1, 2. Результаты сканирования, демонстрирующую сильную резорбцию ко- сти и атрофию верхней челюсти. Рис. 3, a–в. Планирование имплантации с помощью программы SimPlant после двухстороннего синус-лифтинга. Рис. 4, a. Имплантат Axiom PX. Рис. 4, б. Абатменты и формировате- ли десны в полости рта пациентки. Рис. 5, a, б. Рабочая модель с силиконовой десневой маской. Рис. 7. Восковая модель, изготовлен- ная в лаборатории. Рис. 6. Гипсовый шаблон. Рис. 8, б. Процесс сканирования. Рис. 8, a. Сканер Simeda. а б Рис. 1. Рис. 2. а б в DT стр. 26

Dental Tribune Russian Edition No.3+4, 2016

Обзор страниц