Dental Tribune Russian Edition No.3+4, 2016

Russian Edition Имплантология 20 Ни одна ортопедическая кон- струкция не позволяет полностью восстановить жевательную функ- цию [7], но качество жизни пациен- та при наличии протезов в любом случае выше, чем без них [8–10]. Что касается реабилитации верх- ней челюсти, то довольно большая часть пациентов согласна на уста- новку традиционного съемного протеза, однако в случае нижней че- люсти протезы такой конструкции чрезвычайно неудобны и нефунк- циональны. Ввиду этого многие сто- матологи считают, что минимально приемлемым решением является установка двух имплантатов для ста- билизации съемного протеза ниж- ней челюсти [11–16]. Представляется, что наилучшим способом реабилитации при пол- ной адентии действительно являет- ся установка протеза с опорой на имплантаты. Тем не менее такое лечение (особенно в случае верхней челюсти) зачастую невозможно вследствие недостаточного объема кости, которая, помимо прочего, обеспечивает слабую поддержку губ и щек, результатом чего становятся плохие фонетика и эстетика. Таким образом, установка имплантатов, как правило, подразумевает предва- рительную аугментацию кости, что существенно увеличивает длитель- ность, стоимость и болезненность лечения (рис. 1–4). Самым простым и эффективным методом реабилитации в этом кон- тексте оказывается установка по- крывных протезов с опорой на меньшее, чем обычно, число им- плантатов. Что касается протеза верхней челюсти, то такой подход позволяет с определенной долей осмотрительности уменьшить пере- крытие неба, благодаря чему повы- шается как общий комфорт пациен- та, так и его способность восприни- мать вкус еды, а также снижается риск инфекций и воспалений сли- зистой оболочки неба [17, 18]. Как уже было сказано, минималь- но приемлемым способом лечения адентии нижней челюсти является установка покрывного протеза с опорой на 2 имплантата [11, 14]. В случае верхней челюсти опти- мальные с точки зрения долговеч- ности результаты достигаются при установке как минимум 4 импланта- тов и балочного протеза [19, 20]. И наоборот, в случае нижней челю- сти исследователи не сообщают о каких бы то ни было различиях при использовании 2 или 4 имплантатов для фиксации протеза, будь то ба- лочного или же с шаровидными ат- тачментами [21]. Несмотря на то что съемный про- тез с опорой на имплантаты и до се- го времени остается вполне при- емлемым вариантом лечения при полной адентии нижней челюсти [22], еще 10 лет назад был предло- жен более прогрессивный метод, а именно установка меньшего числа имплантатов и несъемного протеза. Эффективность метода All-on-Four, описанного P.MalЧ и соавт. [23], за эти годы была многократно под- тверждена клиницистами. Данная концепция подразумевает установ- ку несъемного акрилового протеза с опорой на 4 имплантата, причем 2 из них размещают как можно бо- лее дистально, а ортопедическую конструкцию фиксируют с помо- щью винтов практически сразу после хирургического этапа (не позднее чем через 48 ч после уста- новки имплантатов). За 10 лет этот метод подтвердил свою безопас- ность и надежность [24–26]. В то же время при тяжелой атрофии верх- ней челюсти для поддержки тканей губ и щек зачастую приходится при- давать десневой части протеза с ве- стибулярной стороны большой объем, что существенно затрудняет гигиену полости рта в случае не- съемного протеза. С учетом того, что полной адентией, как правило, страдают пожилые люди, возмож- ность надлежащей гигиены и, соот- ветственно, позитивных долгосроч- ных результатов протезирования оказывается под большим вопросом [27]. Таким образом, применимость метода All-on-Four в каждом кон- кретном случае следует оценивать с точки зрения функциональности, эстетики и способности пациента поддерживать адекватную гигиену. Клинический случай В нашу клинику была направлена пациентка 56 лет без системных за- болеваний в анамнезе. Последние 30 лет пациента выкуривала более 20 сигарет в день. Вот уже несколько месяцев она испытывала боль в ви- сочно-нижнечелюстном суставе и жаловалась на подвижность зубов, сопровождающуюся зубной болью и галитозом. Уровень гигиены поло- сти рта был плохим; пациентка практически не пользовалась зуб- ной щеткой, опасаясь еще сильнее сместить зубы, поскольку за месяц до посещения стоматолога уже пе- режила спонтанную утрату 3 моля- ров (рис. 5–8). Профессия пациентки подразу- мевала тесное общение с людьми; требовалось решение, позволяю- щее заместить утраченные зубы быстро и без обширного хирурги- ческого вмешательства, которое вызывало у пациентки большие опасения и могло увеличить про- должительность лечения. С учетом существенной атрофии верхней челюсти, утраты высоты окклюзии и слабой поддержки губ пациентке предложили заместить зубы верх- ней челюсти покрывным протезом, установив временный съемный протез на период, необходимый для остеоинтеграции имплантатов, а в случае нижней челюсти прибег- нуть к методу All-on-Four с одномо- ментной нагрузкой имплантатов несъемным протезом. В рамках то- го же посещения провели тщатель- ную профессиональную чистку зу- бов для улучшения состояния десен и проинструктировали пациентку касательно правильной гигиены полости рта. С помощью врача па- циентка отказалась от курения и скорректировала свое питание, со- кратив объемы потребляемой пи- щи, а также сладких и кислотосо- держащих напитков. Зубы верхней челюсти удалили, сразу же установили имплантаты и временный полный протез. Через несколько дней запланировали установку имплантатов и протеза на нижней челюсти. Удалив зубы, еще раз проверили состояние кости аль- веолярного гребня, точно опреде- лили положение подбородочных отверстий и максимально дисталь- но установили 2 имплантата Camlog Screw Line Promote Plus® с дисталь- ным наклоном 30° (рис. 9–13). Про- верив их расположение с помощью устройства Vario SR Aligning, устано- вили 2 других имплантата, а также постоянные абатменты Vario (рис. 14, 15). Ушив хирургическую рану с помощью рассасывающейся нити, установили слепочные колпачки из полимера (рис. 16, 17) и получили оттиск из полиэфирного материала; окклюзионные ключи были получе- ны заранее. В тот же день изготови- ли временный протез с металличе- ским каркасом протяженностью до второго премоляра; за счет этого обеспечили защиту дистальных им- плантатов (рис. 18, 19). Через 4 мес после установки им- плантатов на верхней челюсти (рис. 20, 21) методом сканирования полу- чили цифровой оттиск для фрезеро- вания балки, а затем сделали и тради- ционный оттиск, чтобы обеспечить хорошую адаптацию съемного про- теза к слизистой оболочке десны (рис. 22–26). На балке установили 4 винтовых аттачмента OT Equator® , которые позволили надежно фикси- ровать протез без перекрытия неба. Через 7 мес после установки им- плантатов на нижней челюсти с по- мощью лицевой дуги получили окон- чательный оттиск. В лаборатории из- готовили балку и акриловый протез с десневой частью, позволяющей под- держивать хорошую гигиену полости рта (рис. 27–29). Временный протез сняли и установили постоянную ор- топедическую конструкцию протя- женностью до первого моляра (рис. 30, 31). Адекватная поддержка мягких тканей губ и щек позволила гармони- зировать черты пациентки, помогла ей избавиться от хейлита, которым она страдала до лечения, и даже спо- собствовала уменьшению мимиче- ских морщин (рис. 32–35). Ортопан- томограмма, сделанная через полго- да после лечения, подтвердила ста- бильность имплантатов (рис. 36). Рис. 6. Верхняя челюсть. Рис. 7. Нижняя челюсть. Рис. 14. Установка 2 мезиальных им- плантатов. Рис. 15. Установка конических аба- тментов Vario. Используемая в них система соединения значительно по- вышает стабильность абатментов. Рис. 16. Получение оттиска. Рис. 17. Анализ оттиска: на дисталь- ных имплантатах установлены на- клонные абатменты, благодаря ко- торым все имплантаты выглядят параллельными друг другу. Рис. 18. Временная реставрация. Глад- кие и выпуклые поверхности обес- печивают легкость гигиены полости рта в области протеза с помощью зубной щетки или зубной нити. Рис. 19. Временная реставрация в по- лости рта пациентки. Рис. 20. Четыре имплантата Camlog Screw Line® на верхней челюсти. Рис. 21. Ортопантомограмма через 4 мес после установки имплантатов. Рис. 22. Колпачок Scanbody для получе- ния цифрового оттиска с помощью сканирования. Рис. 23. Фрезерованная балка. Рис. 25. Балку зафиксировали на им- плантатах верхней челюсти с помо- щью 4 винтовых аттачментов OT Equator® . Рис. 26. Протез верхней челюсти без небной перемычки. Рис. 24. Протез верхней челюсти с каркасом из кобальт-хромового сплава. Рис. 8. Исходная ортопантомограм- ма. Рис. 9. Локализация правого подборо- дочного отверстия и нижнечелюст- ного нерва. Рис. 10. Локализация левого подборо- дочного отверстия и нижнечелюст- ного нерва. Рис. 11. Формирование ложа под дис- тальный имплантат справа, с на- клоном 30°. Рис. 12. Установка дистального им- плантата слева (Camlog Screw Line® ). Рис. 13. Проверка положения имплан- татов с помощью устройства Vario SR Aligning. DT стр. 19

Dental Tribune Russian Edition No.3+4, 2016

Обзор страниц