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Dental Tribune Édition Française

Dental Tribune Édition Française | Novembre 201428 Les traitements lasers assistés en chirurgie et en implantologie ont longuement été dé- crits dans l’ouvrage « Les lasers et la chirurgie dentaire»(GérardRey.PatrickMissikaetcol.– Ed. CdP – col. JPIO) ainsi que dans la Lettre de laStomatologien°48denovembre2010.Tous les lasers peuvent avoir un intérêt en chirur- gie dentaire qu’ils soient absorbés ou qu’ils soientpénétrants.Lacomplémentaritédesla- sers Diodes pénétrants (Fig. 1) et des lasers Er :YAG absorbés (Fig. 2) permet à tout praticien correctementforméderéaliserdeschirurgies reconstructrices dans le but de redonner un volumeosseuxsuffisantdebonnequalité. Les lasers Erbium YAG peuvent couper les tissus mous mais ont une indication toute particulièresurlestissusdursetparticulière- ment sur les tissus osseux qu’ils peuvent dé- couper sans élévation de température, grâce au spray d’eau stérile qui accompagne ce rayonnementlaser.Leslaserspénétrantspeu- vent également couper les tissus mous sous certains réglages mais l’énergie thermique qu’ils produisent doit être maitrisée par les paramètres praticien et particulièrement grâce au déplacement de la fibre optique ac- compagné de temps de repos suffisamment longs(DumouchelJP.2010).Leseffetsablatifs, tels que les lambeaux d’accès, les frénecto- mies,etc.…,peuventbienévidemmentêtreef- fectués avec une lame froide mais la coagula- tion obtenue conjointement avec un rayon- nement laser permet une chirurgie rapide et confortableparticulièrement surlessitestrès vascularisés. La chirurgie pré implantaire est un domaine qui était jusqu’à présent réservé aux spécialistes aguerris aux prélèvements osseux et aux reconstructions des maxillai- res.Cettechirurgiereconstructricedontlebut estleremodelageduvolumeosseuxinitialest désormais à la portée des omnipraticiens grâceàunprotocolesimple,facilementappli- cable par tout praticien respectueux des rè- gles de la chirurgie dentaire classique. Pre- nonscommeexemplecliniquelecashabituel d’unepathologieparodontaleavancéequiné- cessite l’extraction de plusieurs dents en lais- sant un volume osseux résiduel insuffisant pourlamiseenplaced’implantsdentaires. Cas clinique Lapatienteestâgéede65ansetadéjàperdu de nombreuses dents qui ont été remplacées par des implants dentaires. L’état clinique montre des gencives enflammées avec des saignementsspontanésetlaradiographiein- itiale confirme la présence de lésions paro- dontalestrèsimportantesauniveaudesdents restantesaumaxillaire(Fig.3).Anoterunelé- sion péri implantaire au niveau de l’implant placé en remplacement de la dent n°12. L’en- semble des dents naturelles du maxillaire a unemobilitéde3sur4etlescoupestomogra- phiquesconfirmentlesextractionsindispen- sablesdesdents15.14.et22(Fig.3). La patiente est adressée pour l’extraction générale des dents naturelles restantes et la mise en place d’une solution implantaire complète. Au vu de l’état clinique et bactério- logique(complexerougeetorangeengrande quantité)(Socransky2000),cettesolutionest envisageablemaislestechniqueslasersassis- tées permettent de proposer un traitement plus conservateur. Dans un premier temps, une décontamination parodontale lasers as- sistée est effectuée pour rendre la flore com- patible avec les actes chirurgicaux envisagés. Les dents 15. 14. et 22. étant d’une mobilité ex- trême, leur extraction est pratiquée (Fig. 4) puis le laser Er :YAG permet l’ablation des tis- susnécrotiquesetl’assainissementdesalvéo- les dentaires. Les micro cratères effectués par l’Er :YAG sur les parois osseuses permettent une meilleure adaptation des biomatériaux avecunebonnecommunicationentreceuxci et l’os trabeculaire du maxillaire. Une recons- truction osseuse par biomatériaux peut être effectuée directement après les extractions sous réserve d’un parfait curetage des tissus degranulationpériapicauxetd’unedéconta- minationdestissusgingivauxosseuxenpro- fondeur. Pour effectuer cette décontamina- tion,ilestpréférabled’employerunrayonne- ment laser pénétrant qui est réglé pour limi- ter l’élévation de température et rester dans un effet thermique de vasodilatation. Les la- sers diodes sont parfaitement indiqués pour cetteutilisation(Fig.5).Del’eauoxygénéeà10 vol.estdéposéedanslesalvéolesaprèsextrac- tion des dents et la fibre laser est activée dans le peroxyde d’hydrogène directement au contact osseux avec un réglage de 2 w et un temps de repos d’environ 70 % de la période (ReyG.2009,2010).Lafibreutiliséepourcette décontamination est une fibre de 400 μm de diamètre(Fig.8). Danscesconditions,ilestpossiblenonseu- lementd’éviterlarésorptiondel’osalvéolaire après extraction mais également d’augmen- ter le volume osseux résiduel en comblant simplement l’alvéole avec un biomatériau type Bio-oss que nous mélangeons aujourd’- hui systématiquement avec des facteurs de croissance sanguins (Rosenberg E. 1999). Le saignement obtenu dans l’alvéole par les micro cratères du laser Er :YAG est laissé en place et le biomatériau est légèrement com- pacté dans l’alvéole jusqu’au niveau crestal souhaitable (Fig.6). Danslecasdecettepatiente,unpartielpro- visoireestplacédirectementaprèsl’interven- tion. L’intrados du partiel a été parfaitement arrondi pour servir de contention et de pro- tectionauxgreffons.Lesimplantssontplacés 8 mois postopératoires avec un torque initial de 35 newtons qui permet de placer ces im- plantsenuntempschirurgical.(Fig.7). Enpostopératoireimmédiat,unebiostimu- lation au rayonnement laser diode est effec- tuée avec une lentille défocalisante. Cette bio- stimulation au laser est effectuée en déplace- ment constant en respectant des temps de re- posafindenepaséchaufferlestissusosseuxet gingivaux.Uneprothèsetransitoirefixeestra- pidement mise en place pour assurer l’équili- bration inter arcades pendant une courte pé- riode d’ostéointégration avant la réalisation d’uneprothèsed’usageencéramique(Fig.8). Ces techniques lasers assistées permettent aujourd’hui des décontaminations en une seuleséancedestissusmousgingivaux,destis- sus dentaires et des tissus osseux. C’est une avancéeconsidérablemiseàladispositiondes omnipraticiensquiontaujourd’huilapossibi- lité, sous réserve de la rigueur protocolaire ha- bituelle, de proposer des plans de traitements fiablesdansledomaine desspécialitéschirur- gicales. Bibliographie : • Dumouchel JP. « Utilisation raisonnée du la- serenParodontie».AlphaOmegaNews.Fév. 2010 ; 131 :13-15 • Rey G, Missika P et col. Les Lasers et la chirur- gie dentaire. Ed. CdP-Col. JPIO 2010 • Rey G. Efficacité des lasers en parodontolo- gie. La lettre de la stomatologie. Sept.2009 ; 43 : 4-21 • ReyG,CaccianigaG.«Lasers+biomatériaux + PRF ». La lette de la stomatologie. Nov. 2010 ; 48 : 4-33 • Rocca JP. Les lasers en Odontostomatologie. Memento Editions CdP. 2008 • RosenbergE.Utilisationdesfacteursdecrois- sance pour la régénération parodontale. JPIO 1999 ; 18 : 301-311 • Socransky et col. Microbiological parame- ters associated with IL-1 gene polymor- phisms in periodontis patients. J. Clin. Perio- dontol 2000 ; 27 : 810-818 Fig.5 : Décontamination laser assistée (sous H²O²) des volumes osseux. Fig.6 : Le mélange Bio-oss et PRF est compacté légèrement sans force excessive. Fig.7 : Mise en place des implants Nobel Replace et Biostimulation au laser Diode (Wiser Icône de Lambda).| Fig.8 : Réalisation de la prothèse d’usage. Fig.3 : Etat clinique et radiographique initial nécessitant une décontamination générale. Fig.4 : Décollement et curetage des alvéoles avant utilisation du rayonnement Er :YAG. Fig.1 : Nouveau Laser DiodeWiser Icône (Doctor Smile Dental Laser). Fig.2 : Er :YAG Pluser et DiodeWiser diffusés par Kaelux (Doctor Smile Dental Laser). CAS CLINIQUE SPÉCIALADF Chirurgie reconstructrice lasers assisstée en omnipratique DOCTEUR GÉRARD REY, · Directeur du Certificat de Compétence cli- nique « Lasers » à Paris Garancière · Directeur du Diplôme Universitaire Européen en Chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Di- derot – Milan Bicocca)

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