Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Édition Française

Dental Tribune Édition Française | Novembre 201426 CONFÉRENCE À VENIR Latroisièmemolaireou«dentdesagesse»estse- lon Darwin une dent en voie de disparition, les agénésies uniques ou multiples rencontrées en témoignent.Lapathologiequ’elleestsusceptible d’occasionner au cours de son évolution est un motif fréquent de consultation. Les dents de sa- gessefontleuréruptionvers18-20ans,cesontles dernières dents à apparaître, alors que la crois- sancedesmaxillairesestsurlepointdesetermi- ner.Ceparamètre,associéàlafréquencedestrai- tements orthodontiques qui organisent un ali- gnement satisfaisant des arcades, et à leur axe d’éruptionsouventangulé,limitel’espacedispo- niblepourleurévolution.Cesanomaliesd’évolu- tion affectent essentiellement les dents mandi- bulaires, l’os mandibulaire très cortical, ne per- mettantpasuneévolutionautrequeverticale.Le premierécueilàuneévolutionsatisfaisanteestle manque de place entre la seconde molaire et le bord antérieur de la branche montante. Le deuxièmeécueilestl’impossibilitépourladent desagessedese«verticaliser»,mêmesilaplace est suffisante. Ceci peut être lié d’une part, à un redressement d’axe trop important, et d’autre part, au développement vers l’arrière de l’arc mandibulairequidistalisel’ébauchedesracines. Encequiconcernelesdentsdesagessemaxillai- res,iln’yapasd’obstacleosseuxetunevestibulo- versionestpossible.L’inclusionpeuts’expliquer par le rôle de la sangle musculoaponévrotique ptérygoidienne qui repousserait la dent de sa- gesseversl’avant. Quellessont lesindications d’extractions? Dans le cadre d’une dysharmonie dento- maxillaire,quipeutêtremesuréecliniquement etradiologiquement,seposealorslaquestiondu devenirdecesdents,etenparticulierdesdentsde sagesse mandibulaires, à cause de la forte corti- calisation osseuse, qui n’autorisera pas leur éruption.Dansbiendescas,lesdentsvonts’hori- zontaliser,dansd’autres,leuraxesedistaliser,la couronnes’enclavantdanslebordantérieurdela branche montante, et la racine se collant contre la racine de la seconde molaire. L’orthodontiste, enfindetraitement,doitpourtantstatuersurle pronostic des dents de sagesse. Il n’y a pas de consensus sur l’indication prophylactique des germectomies. Il est admis que la récidive d’un encombrement antérieur ne peut pas être im- putéàlapressionéruptivedestroisièmesmolai- res.Iln’endemeurepasmoinsquelerisquechi- rurgical est considérablement minoré pour des germes par rapport à des dents à apex formés, dont les racines admettent alors des rapports plus intimes avec notamment le pédicule vas- culo-nerveux alvéolo-mandibulaire. Il faut éga- lement prendre en compte le risque de fracture mandibulaireperoupost-opératoiregénérépar lapertedeladentetdutissuosseuxliéàsondé- gagement. Des complications, dues essentielle- mentaumanquedeplacesurl’arcadeindiquent leursavulsions:péricoronarites,cellulitesfacia- les, alvéolyse des septa, poches parodontales, kystes et tumeurs odontogènes de taille parfois importante,pouvantêtreàl’originedefractures mandibulaires. Lesaccidentsd’évolutiondesdentsdesagesse surviennent au moment de leur éruption physiologique, qui se situe donc entre 18 et 20 ans.Onlesdistinguedesaccidentsde«désinclu- sion»survenantplustardivement,toutaulong de la vie. Mais leur dénominateur commun est l’infection,quipeutentraînerdescomplications loco-régionales ou à distance. En règle générale, c’estlatroisièmemolairemandibulairequiestla plusgrandepourvoyeusedecetyped’accidents. Lespéricoronaritessontlescomplicationsles plus fréquentes. L’épisode inaugural se traduit paruneinflammationdusacpéricoronaireetde la fibromuqueuse adjacente : douleur rétromo- laire, muqueuse rouge et oedématiée, pression douloureusefaisantsourdreunliquideséropu- rulent.Lapéricoronaritesuppuréesecaractérise par des douleurs plus intenses, insomniantes, avecdesotalgies,trismusplusoumoinsmarqué, dysphagie,gêneàlamastication,parfoisunefé- bricule,adénopathiesousangulomandibulaire. Lapressionducapuchonmuqueuxestextrême- ment douloureuse et laisse sourdre un liquide purulent. Desgingivostomatitesdegravitévariable,al- lantdelaformeérythémateuseauxformesulcé- réesetulcéromembraneuses,peuventsuccéder ou accompagner ces péricoronarites. La stoma- titeodontiasiquede«Chompret»estuneforme à évolution rapide, ulcérée, se propageant à l’hémi-arcade,voireauxdeuxarcades,avecune altérationdel’étatgénéral,fièvreetréactiongan- glionnaire. Les cellulites faciales sont des complications despéricoronarites,quiontéténégligéesouqui ont échappées au traitement. Il y a propagation de l’infection en sous-gingival vers les espaces celluleux.Laformecliniquelaplusfréquenteest àévolutionexterne:«abcèsmigrateurdeChom- pret-l’Hirondel » ou cellulite buccinato-mandi- bulaire. (Fig. 1) L’infection chemine en dehors et enavant,dansletissucelluleuxcomprisentrela tableosseuseexterneetlebuccinateur,réalisant unetuméfactiongéniennedelapartiemoyenne delafaceexternedelamandibule.Alapression, du pus peut sourdre au niveau de la dent de sa- gesse. Selon la propagation de l’infection, d’aut- resformescliniquessemanifestentcommeune cellulitemassetérine,silacollectionsedraineen arrièreetendehors,avecuntrismusserré.Dans lescasdrainageinterne,unecellulitesousmylo- hyoidienne se caractérisera par une collection faisantcorpsaveclebordbasilaire,tandisqu’une cellulite sus mylo-hyoidienne réalisera une col- lectioncolléeàlatableinterne.D’unpointdevue thérapeutique,cesinfectionsnécessitentenpre- mièreintentionundrainageetuneantibiothéra- pie afin de limiter leur diffusion. Le traitement étiologiqueconsisteàextraireladentcausale. Lescomplicationskystiques,avecdeskystes corono-dentairesoudentigèresquipeuventat- teindre des tailles importantes, se développant auniveaudelabranchemontante.Cestumeurs odontogènespeuventfairelelitd’uneinfection oud’unefracturemandibulaire.(Fig.4) Les poches parodontales, par perte du sep- tum mésial, et colonisation bactérienne, sont des foyers infectieux chroniques, qui peuvent aller jusqu’à altérer le pronostic de la seconde molaire. Lescariesdistalesdelasecondemolairesont descomplicationstardivesdel’enclavementdes dentsdesagesse,quicompromettentunaccèsà unehygiènecorrecte. Desmanifestationscommedestroublestro- phiques,musculaires,vasculairesouneurolo- giques ont été évoquées, même si aucun argu- mentscientifiqueneprouvederelationdecause àeffet. Latechniqued’avulsiondesdentsdesagesse répondàunprotocoleopératoirebienétabli,de l’incision à la suture, en respectant les grands principeschirurgicaux:conditionsd’asepsieet d’antisepsie pour réduire les risques de conta- mination du site opératoire., chirurgie la plus atraumatiquepossible,(irrigationetfraisagesé- quentiel), respect des éléments anatomiques environnants (dents adjacentes, nerf lingual, nerf alvéolaire inférieur…), prise en compte des risquesopératoires(fuitedeladentdanslesinus maxillaire, la fosse infratemporale, la joue, le plancherbuccal),tracéd’incisionetsuturefaci- litantlacicatrisation.Enfonctiondeladifficulté, du rapport avec les zones à risques, de la com- pliance du patient, une anesthésie loco-régio- naleougénéraleestindiquée.(Fig.5,6,7,8,9,10) Danslecasdedentdesagesseectopique, (Fig. 2 et 3) la situation anatomique nécessite le plus souvent le recours à l’anesthésie générale et re- lèvedelacompétenceduchirurgienoral. Protocole de germectomie de DDS mandibulaire : Fig.5 : région rétromolaire–Fig 6.: voie d’abord et incision– Fig.7 : dégagement osseux–Fig.8 : fragmentation du germe–Fig.9 : alvéole et pansement hémostatique– Fig.10 : sutures Fig.1 : cellulite génienne liée à une péricoronarite de la DDS mandibulaire Fig.2 : DDS mandibulaire incluse dans la branche montante Fig.3 : germe de DDS supérieure au niveau de la loge infratemporale Fig.4 : kyste dentigère Ladentdesagesse Responsable scientifique : Dr P. Campan Conférence D113-Chirurgie-Vendredi 28 Novembre-15h30–18h SPÉCIALADF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sommaire des pages