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ePaper created 2018-02-15, 09:35:30 | version 1.38.0
16 Clínica DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America respecto a la radioterapia gamma convencional, en la mayoría de noso- comios a nivel mundial, oscila entre 50 a 70 Gy, subdivididas en fraccio- nes de 1,8 a 2 Gy por día. El fraccio- namiento de la dosis fue y es actual- mente usado debido a la respuesta generada por los tejidos tumorales y normales, la cual se diferencia con respecto al tiempo de reparación del DNA dañado. Además de presentar la ventaja para la reparación del DNA, el fraccionamiento de la dosis permi- tirá una población mayor de nuevas células entre los intervalos de tiempo y, específicamente, durante el perío- do de descanso, en el cual los tejidos no serán sometidos a la irradiación gamma; por consecuencia, se redu- cirían los efectos inmediatos de la radiación9,12. Los efectos indeseables inmediatos afectan las estructuras que presentan un metabolismo acelerado, así como un rápido recambio celular (mucosa bucal). Por otro lado, con respecto a los tejidos con un recambio celular demorado, los efectos aparecerán in- clusive después del término del trata- miento radioterápico12. La finalidad de un tratamiento ra- dioterápico eficiente es erradicar las células tumorales malignas; sin em- bargo, también es preservar la mayor cantidad de células sanas, con res- pecto a la función, morfología, fisio- logía y viabilidad, así como reducir al mínimo los daños al organismo9, 10,12. Numerosas secuelas orales por cau- sa de la radioterapia han aparecido en la región de cabeza y cuello des- pués del tratamiento. El compromi- so de estas estructuras adyacentes al campo irradiado, la tasa de do- sis, el estadío de la lesión tumoral, la radiación utilizada y los factores locales contribuyentes son los prin- cipales agentes causantes del surgi- miento de estos efectos indeseables. Sin embargo, la radioterapia per se constituye un factor esencial para el desarrollo de las complicaciones, por el mecanismo de acción inespecífico, sea directo o indirecto, que esta ejer- ce sobre los tejidos. Las estructuras frecuentemente afectadas son la mu- cosa oral, las glándulas salivales, los dientes, ambos maxilares y la región de la orofaringe. Por otro lado, otras estructuras propias del sistema esto- matognático pueden verse afectadas, tales como la musculatura de la re- gión maxilofacial, de la región orbi- taria, la lengua, entre otras. Dentro de las complicaciones de apa- rición temprana, se encuentra la mu- cositis oral. Debido a que la mucosa bucal presenta un metabolismo ace- lerado, además de un recambio celu- lar rápido, favorece su compromiso12. La respuesta de la mucosa oral frente a la radioterapia es el resultado de la muerte celular epitelial en la fase de mitosis, siendo que el ciclo celular de las células queratinocitas basales es de aproximadamente cuatro días. Por otro lado, la caries de radiación que afecta los dientes de ambas arca- Figura 4. Aplicación de láser de baja intensidad (1 aplicación) según protocolo establecido en la región peri-oral y mu- cosa labial superior e inferior en paciente del género masculino. das dentarias, se caracteriza por un rápido avance de la destrucción es- tructural, generalmente, después de tres meses de haberse iniciado la ra- dioterapia. Los efectos deletéreos de la radioterapia sobre el esmalte y la dentina aún permanecen sin ser acla- rados. Sin embargo, el efecto indirec- to de la radiación ionizante, como se ha descrito, a través de la radiólisis del agua, facilita la destrucción de la matriz orgánica y disolución de los cristales de hidroxiapatita tanto del esmalte como de la dentina. No obs- tante, existen factores contribuyen- tes, tales como la reducción de la tasa de flujo salivar, hábitos del paciente y la alimentación de alto contenido ca- lórico, que intervienen en el proceso destructivo9, 10, 14. En consecuencia, la acción directa de la radiación gamma sobre los tejidos duros con respecto a la pérdida de minerales, disminución de la dureza de superficie en el es- malte y la dentina requieren de una prolija investigación14. La superficie del esmalte es el área de mayor afec- ción por parte de la radioterapia10. Estudios recientes10,11,13 demostraron que la pérdida de las propiedades biomecánicas del esmalte dentario así como de la dentina, fueron los principales agentes causales de la rá- pida progresión de los efectos en es- tas estructuras. La desintegración y consecuente pérdida de la estructura prismática generará microabrasio- nes en la superficie, tornándolo rugo- so por causa de la desmineralización. El hecho de que la radiación gamma altere el proceso odontoblástico, con la inevitable obliteración de los túbu- los dentinarios, constituirá un tejido con vascularización comprometida y la necrosis será evidente por la falta de nutrientes. La microdureza de su- perficie será gravemente comprome- tida, y la creciente degeneración ce- lular en el espacio amelo-dentinario, conjuntamente con los fenómenos físicos envueltos en la masticación y la colonización bacteriana, harán que el riesgo para el desarrollo de la caries de radiación aumente9, 14,15. Paralelamente al avance de la caries de radiación por los factores ante- riormente mencionados, la afección de las glándulas salivales por la ra- diación gamma se tornará uno de los factores de alto impacto en la calidad de vida del paciente, con la conse- cuente disminución del flujo salivar debido a un acúmulo superior a 30 Gy de la dosis total usada10-19. La hiposalivación (disminución del flujo salivar) y la xerostomía (sensa- ción de boca seca) subsecuente son dos complicaciones inmediatas de la radioterapia cuyo proceso es con- siderado reversible por algunos au- tores9,15, e irreversible por otros11,12, pero con una repercusión muy signi- ficante en la calidad de vida del pa- ciente, debido del perjuicio causado en la ejecución normal de las fun- ciones vitales del ser humano, tales como la masticación, la deglución, la fonación, cambios en la degustación, dificultades en el habla, un aumento del índice de la caries de la radiación y el progreso de la misma, además de contribuir en la aparición de la com- plicación tardía de la radioterapia: la osteorradionecrosis de los maxilares (ORN)17-19. Las modalidades terapéuticas para el tratamiento del cáncer en la región de cabeza y cuello han evolucionado en los últimos años. La asociación en- tre la radioterapia y la quimioterapia, llamada de «quimio-radiación», para un estadio avanzado de la lesión, ha mejorado el control local de la enfer- medad y de la tasa de supervivencia de los pacientes afectados9. Sin em- bargo, esta técnica ha reportado un mayor número de casos de efectos deletéreos e indeseables en los teji- dos irradiados propiamente y los sub y suprayacentes, tales como síntomas de quemadura local y gradual, ade- más de la disminución de la calidad de vida del paciente irradiado9, 11,12. Clínicamente la mucositis oral está caracterizada por irritación, dolor y eritema y, cuando se torna severa, se presenta como lesiones ulcerativas acompañadas de dolor moderado a intenso, lo que limita las funciones orales básicas, como la alimentación, deglución y fonación, disminuyen- do la cualidad de vida del paciente. Además, estas lesiones pueden ser la puerta de ingreso para microorganis- mos oportunistas, lo que contribuiría al aumento en la morbilidad y en ca- sos más complejos, hasta la mortali- dad de estos pacientes6. La patogénesis de esta complicación, que se presenta tanto en pacientes que reciben tratamiento radioterápi- co como quimioterápico, se basa en estudios previos en modelo animal, los cuales documentaron la etiología multifactorial del proceso inflamato- rio originado en diferentes localiza- ciones de la célula, lo cual implica una cascada de eventos bioquímicos interrelacionados20. La inflamación inducida por la pro- ducción excesiva de especies reacti- vas de oxígeno (ROS) y la activación del factor nuclear Kappa B (NF-kB) son las piezas clave en el mecanis- mo fisiopatológico de la mucositis. Otros estudios refieren la injuria mi- crovascular, formación de citoquinas pro-inflamatorias, interacción de los factores huésped-microbiota, y la alteración así como degradación de