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Dental Tribune Italian Edition No. 5, 2017

18 Speciale Laser Tribune Italian Edition - Maggio 2017 Il laser a diodi nella terapia del lichen planus orale e delle lesioni lichenoidi. Una valida alternativa alle terapie steroidee? Revisione letteratura dott. Matteo Fanuli Il lichen planus è una patologia a carattere autoimmune e decorso infi ammatorio identifi cata dal medico inglese Erasmus Wilson nel 1869, presentante manifestazioni epiteliari globalmen- te diffuse a livello ungueale, estremità distali di arti inferiori e superiori e aree genitali. La manifestazione orale della lesione denota striature di colore bianco porcellanato con orlo eritematoso note come strie di Wickham, formazioni lineari pianeggianti o debolmente rile- vate, prettamente bilaterali e tipicamente reperibili sulla mucosa geniena, nel fornice vesti- bolare e gengiva aderente. Meno comunemente, è possibile reperire manifestazioni del lichen planus orale (LPO) in area labiale, palatale e linguale. Pindborg ha descritto otto principali forme cliniche di LPO distinte in relazione alle caratteri- stiche della lesione. Fra esse, le forme erosive, atrofi che e bollose si manifestano con sintoma- tologie algiche urenti e trafi ttive. Una revisione di 45 articoli nel 2008 ha stimato la prevalenza globale del LPO a 1,27% (0,96% in uomini e 1,57% donne). Al 2013, il LPO presenta una tendenza all’evoluzione in lesione maligna stimata tra lo 0,4 e il 5,3% ed è riconosciuta fra le lesioni pre- cancerose dalla WHO. L’eziopatogenesi della patologia è da attribuire a popolazioni di linfociti T CD 8+ con spiccata autocitotossicità, in grado di indurre apoptosi in cellule dello strato basale dell’epitelio orale. La diagnosi differenziale d’elezione è eseguita a mezzo bioptico e analisi immunoistochimica. I tessuti mostrano importanti infi ltrati linfocitari in corrispondenza della lesione. La terapia più nota e globalmente accettata per il LPO e le lesioni lichenoidi consiste nell’utiliz- zo di corticosteroidi topici e sistemici. Molti autori concordano nell’attribuire effi cacia terapeutica al trattamento addizionale del LPO con laser a diodi a lunghezza d’onda di 980 nm. Caratteristiche del laser Il laser è un dispositivo a emissione di luce pulsata o continua in grado di emettere raggi lu- minosi da fonti defi nite mezzi attivi a lunghezze d’onda coerenti e costanti. Da tale peculiarità deriva il suo nome, costituito in realtà come acronimo di Light Amplifi cation by Stimulated Emitted Radiation. Il mezzo attivo sempre più di frequente considerato in letteratura per il trattamento delle le- sioni lichenoidi e del lichen planus orale è il diodo in arseniuro di gallio utilizzato con setting variabili. La sua lunghezza d’onda (generalmente contenuta entro i 990 nm) consente tratta- menti tissutali anche prolungati con minime percezioni algiche, regolando la frequenza delle radiazioni nell’unità di tempo. Tali caratteristiche si adattano con particolare preminenza al trattamento di lesioni lichenoidi sintomatiche. Trattamento delle lesioni sintomatiche Alcune forme di lichen planus orale presentano manifestazioni tissutali sintomatiche ricon- ducibili a gravi algie trafi ttive e urenti. Il laser a diodi si è rivelato effi cace in letteratura per il trattamento di forme sintomatiche di lichen planus orale. Le forme ulcerative ed erosive sono state ampiamente sottoposte a valutazioni sperimentali. I trattamenti sono eseguiti media- mente per due volte a settimana in un tempo non inferiore a 6 mesi. In letteratura prosperano case report signifi cativi nei quali la sintomatologia algica, rilevata mediante scala VAS, incontra riduzioni signifi cative dopo i trattamenti. Studi primari di Soliman nel 2005 effettuati su 25 pazienti mostrano miglioramenti (fi no alla totale remissione della sintomatologia algica) nel 64% dei casi e una recidiva nel 12% dei pa- zienti considerati, dopo una iniziale remissione. Cafaro nel 2010 ha dimostrato il decremento della percezione algica di lichen planus orali su mucosa geniena immediatamente dopo l’ir- raggiamento con laser a diodi. Jajarm nel 2011 ha condotto uno studio pilota comparativo tra l’utilizzo di radiazioni laser a diodi e corticosteroidi topici nel trattamento del lichen planus erosivo, dimostrando effi cacia assimilabile nei due metodi. Il protocollo utilizzato ha previsto l’impiego di un laser a diodi irradiante lesioni di diametro compreso o uguale a 3 cm per 2,5 minuti su una superfi cie di 1 cm2. La fl uenza impiegata è stata di 1,5 J/cm2 (energia di irradia- zione 10 mW/cm2). Simili studi sono stati condotti da Dillenburg nel 2014, comparando la radiazione di un laser a diodi con la somministrazione topica di clobetasolo propionato, ottenendo i medesimi risul- tati ma minori episodi di recidiva nei pazienti trattati con laser a diodi. Sono state proposte numerose teorie a sostegno della capacità antalgica/rigenerativa del laser a diodi. È globalmente accettato che la radiazione laser eserciti infl uenza sui citocromi mi- tocondriali, aumentando la sintesi di ATP e incrementando il metabolismo cellulare con se- gnali intracellulari a cascata. Contestualmente, il laser esercita azioni neurofarmacologiche nel rilascio di neurotrasmettitori (principalmente serotonina e acetilcolina) e nella sintesi del rilascio di mediatori dell’infi ammazione, istamine e prostaglandine. Il ruolo nella riduzione del dolore è stato anche spiegato mediante il decremento dell’attività delle fi bre nervose e la capacità di sintesi delle endorfi ne. Ipotesi immunomediatrice nel trattamento laser di lesioni lichenoidi e OLP Dillenburg, Almeida-Lopes e Marques riferiscono che la radiazione laser aumenterebbe la permeabilità endoteliare, favorendo la diapedesi delle citochine e numerosi mediatori dell’in- fi ammazione, amplifi cando inoltre un progressivo incremento di ossigenazione del sito tratta- to. Tale condizione favorirebbe una iniziale fl ogosi tissutale e la successiva accresciuta rapidità di rigenerazione del sito trattato. Helshenawy e collaboratori e L’Esperance suggeriscono che la regressione visiva delle strie di Wickham, la riduzione dell’area eritematosa e la risoluzione delle lesioni ulcero/erosive nel lichen planus orale siano da attribuire a fenomeni termici. La radiazione laser aumenta la tem- peratura tissutale settoriale oltre i 50 °C ed entro i 100 °C per periodi di tempo estremamente brevi e scarsamente percepibili dal paziente. L’aumento della temperatura causerebbe una de- naturazione proteica e la successiva necrosi dei fi broblasti ed epiteliociti orali affetti da pato- logia e dei loro antigeni di superfi cie. Il rapido turnover cellulare intraorale e la collaterale aumentata diapedesi di mediatori dell’in- fi ammazione favorirebbe la rapida risposta della lesione al trattamento. Tale teoria è alla base dell’effi cacia del laser a diodi nella risoluzione estetica e funzionale delle lesioni lichenoidi e del lichen planus orale, oltre a renderne chiara la mininvasività e la mini- ma presenza di effetti avversi per il paziente. Prospettive future La letteratura dimostra l’ampia effi cacia e la micro invasività del laser a diodi nel trattamento del lichen planus orale. Le impostazioni e le tempistiche di applicazione dovranno attenta- mente essere valutate su campioni estesi e standardizzate dato il frequente utilizzo di proce- dure, setting, fl uenze, frequenze di pulsazione e lunghezze d’onda estremamente variabili nei molti studi disponibili. Diversi studi inoltre, delineano una maggiore effi cacia del trattamento laser con ridotte lun- ghezze d’onda (entro i 480 nm) se associato a composti cromofori fotosensibili. Maloth e colla- boratori nel 2016 hanno valutato l’effi cacia dell’acido 5-amminolevulinico sensibilizzato con irraggiamento laser avente lunghezza d’onda di 420 nm ed energia di irraggiamento di 500 mw/cm2 su forme di lichen planus orale sintomatiche. Il composto fotosensibile è stato appli- cato topicamente nell’area della lesione 30 minuti prima del trattamento. L’area è stata quindi sottoposta a 3 cicli di 10 minuti di irraggiamento con pause di 3 minuti. I risultati indicano effi cacia se confrontati con trattamenti tradizionali con acido retinoico e cortisonici topici. Le risposte parziali in termini di riduzione dell’estensione della lesione e di sintomatologia rilevata con scala VAS sono da sottoporre a ulteriori valutazioni. L’applicazione del laser a diodi nel trattamento del lichen planus orale, delle lesioni lichenoidi e, globalmente, delle lesioni precancerose, ha dimostrato risultati effettivi. È tuttavia necessa- ria una maggiore attenzione nella selezione dei campioni e nella standardizzazione dei setting degli emettitori per poter ottenere risultati signifi cativi e tracciare linee guida per il tratta- mento dei pazienti affetti da una patologia talvolta fortemente disabilitante. www.ricercaorale.it

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