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ePaper created 2017-05-05, 10:50:11 | version 1.38.0
16 Speciale Laser Tribune Italian Edition - Maggio 2017 La tecnologia laser VSP nella gestione delle perimplantiti Dr. Massimo Frosecchi La moderna implantologia ha rag- giunto un elevato grado di affidabilità e i livelli di sopravvivenza riportati in letteratura risultano estremamente confortanti. Tuttavia le complicanze biologiche intervengono in misura di circa il 9% entro i primi 5 anni, nella media dei trattamenti implantari. Queste complicanze sono definite se- condo due termini specifici: mucosite e perimplantite. Nella mucosite si assiste a una infiam- mazione dei tessuti molli perimplan- tari senza riassorbimento osseo, men- tre nella perimplantite è associata una perdita ossea. Colpiscono a lungo ter- mine rispettivamente l’80-85% e il 24- 56% degli impianti inseriti, a seconda degli studi pubblicati. Segni tipici della perimplantite sono il sondaggio oltre la giunzione im- plantare e la perdita ossea radiografi- camente apprezzabile. Possono anche associarsi suppurazione, sanguina- mento, dolore, gonfiore, fino alla mo- bilità della fixture nelle fasi finali. Nonostante sia comunemente acco- stata alla parodontite, la patologia pe- rimplantare presenta specificità che devono essere tenute in considerazio- ne per valutare l’opportunità e la stra- tegia terapeutica da adottare. Eziologia e patogenesi della perimplantite sono ancora oggetto di studi, ma alcuni fat- tori sono stati identificati con un buon grado di evidenza scientifica. Tra essi troviamo la scarsa igiene ora- le, il fumo di sigaretta, la periodontite come causa della perdita del dente, il cemento debordato negli spazi perim- plantari, patologie generali, ecc. Contrariamente da ciò che avviene nella parodontite, i fattori impianto- specifici risultano molto vari e influ- iscono nell’insorgenza, nella progres- sione e nelle possibilità di trattare la malattia. Tra essi troviamo il tipo di su- perficie, il tipo e la sede della connes- sione implantare, il posizionamento, ecc. Prima di scegliere l’approccio tera- peutico è necessario che il clinico ana- lizzi attentamente il caso, in quanto in alcuni di essi esistono problematiche impianto-specifiche che non rendo- no indicato il tentativo di recupero. Se ad esempio l’impianto si presenta danneggiato o mal posizionato, può essere più indicato semplicemente l’espianto. Anche in caso di fixture di provenienza ignota, per le quali non sia rintracciabile la componentistica protesica, deve essere valutato critica- mente il tentativo di recupero. Non esistono a oggi protocolli scien- tifici validati per trattare in maniera predicibile la perimplantite. Tuttavia la maggior parte degli autori indicano i seguenti punti chiave per il tratta- mento: 1. controllo dell’infezione; 2. decontaminazione della superfi- cie implantare; 3. modifica dei tessuti duri e molli in sede perimplantare; 4. regime di follow-up specifico post-operatorio. Il trattamento di fatto è assimilabile a un approccio chirurgico in sede di parodontite, con le varie possibilità rigenerative e/o resettive, con tecni- che di innesto o meno, anche di tipo mucogengivale. Ciò che differisce sostanzialmente è la fase di deconta- minazione e detossificazione della su- perficie implantare. Questa presenta difficoltà specifiche che rendono com- plicata l’adozione di protocolli sicuri da applicare estensivamente. Tra esse indichiamo: 1. differenze tra una superficie im- plantare e l’altra in termini di topografia, energia di superficie, microstruttura; 2. differenze di macro-struttura, ogni impianto può avere misu- re, spire, fori, solchi in grado di ostacolare le manovre di decon- taminazione. Alcune superfici implantari hanno dimostrato maggiore suscettibilità o maggiore progressione della perim- plantite. La ricerca di tecniche per decontaminare la superficie in corso di perimplantite ha portato i clinici e i ricercatori a impiegare un gran nu- mero di strumenti diversi: spazzolini metallici, particelle abrasive azionate da getti spray, strumenti rotanti, so- stanze chimiche, strumenti meccani- ci o a ultrasuoni, laser di diverso tipo. Un mezzo di decontaminazione ideale dovrebbe essere in grado di eliminare i fattori patogeni senza danneggiare la superficie implantare, in modo da ar- restare la progressione e facilitare una riparazione o rigenerazione dei tessuti duri e/o molli perimplantari. I laser offrono numerosi vantaggi nel trattamento di mucositi e perimplan- titi: decontaminazione, bio-modu- lazione, azione foto-termica, azione foto-acustica, azione foto-chimica, ecc. Ciascun laser presenta caratteri- stiche peculiari che ne differenziano azione ed effetti in modo sostanziale. Volendo esemplificare al massimo le caratteristiche dei laser più comuni possiamo indicare i seguenti caratte- ri salienti: – – – i laser a diodo presentano prin- cipalmente un’interazione a scarsa profondità, di tipo foto- termico e presentano affinità con alcuni pigmenti scuri; i laser a neodimio hanno un’a- zione simile ai laser a diodo, ma con effetti anche a maggiore profondità; i laser a erbio o a erbio-cromo hanno principalmente un’azio- ne foto-acustica, lavorano in su- perficie e hanno come bersaglio preferenziale l’acqua e l’idrossia- patite (Figg. 1, 2). I meccanismi di azione dei laser sono estremamente sofisticati e richiedo- no un apprendimento specifico da parte dei clinici, al fine di compren- dere come gli effetti derivino dalla combinazione di lunghezza d’onda, frequenza, potenza, tempo, modalità di erogazione, ecc. Fig. 2 - Manipolo FOTONA H02. Fig. 1 - FOTONA Lightwalker AT-S combinato Er:YAG e Nd:YAG. Fig. 3 - Per trattare adeguatamente la superficie è solitamente necessario un lembo di accesso. Fig. 4 - Il laser a erbio può agire praticamente in contatto con la superficie implantare senza danneggiarla. Fig. 5 - Caso di perimplantite con sondaggio profondo. Fig. 6 - A lembo aperto si osserva una notevole perdita ossea soprattutto in sede vestibolare. Fig. 7 - La superficie si presenta coperta di depositi. Tutti i laser ad alta potenza hanno di mostrato una certa capacità di abbat- tere la carica batterica, seppure con meccanismi molto diversi. Anche i laser a bassa potenza possono contri- buire alla decontaminazione con un effetto foto-chimico, cioè concentran- do l’energia su pigmenti che selettiva- mente colorino il substrato da colpire (terapia fotodinamica). In caso di perimplantite, il laser a diodo o il laser a neodimio posso- no essere impiegati in fase iniziale al fine di gestire la fase acuta di in- fiammazione, decontaminando le aree perimplantari, migliorando la risposta tessutale, in modalità anche non chirurgica. In questo caso l’a- zione si concentrerà maggiormente sui tessuti infiammati, più ricchi di pigmenti scuri. Un’azione diretta sulla superficie di titanio da parte di queste classi di laser, pur avendo una possibile azione decontaminante, può portare ad alterazioni superfi- ciali da surriscaldamento. In caso di mucosite e di alcuni casi molto lievi di perimplantite, anche questa azio- ne “a cielo chiuso” sembra essere suf- ficiente ad arrestare la patologia. La terapia della perimplantite è tutta- via normalmente affrontata “a cielo aperto”, cioè seguendo un lembo di accesso per trattare la superficie e i tessuti circostanti (Fig. 3). In questo caso il laser a erbio costi- tuisce uno mezzi più promettenti. Esistono numerose conferme scien- tifiche circa l’efficacia della deconta- minazione della superficie implan- tare da parte del laser a Erbio. Con esso è possibile eliminare i tessuti infiammatori perimplantari, decon- taminare la superficie implantare attraverso la rimozione del biofilm e modificare il tessuto osseo circostan- te. L’azione estremamente collimata e selettiva consente di limitare l’azio- ne sui tessuti sani e di massimizzare dosi e azioni sui substrati batterici, non avendo una azione diretta sul titanio. Con la normale azione con spray di aria e acqua infatti il titanio non viene surriscaldato dal laser a erbio (Fig. 4). L’azione a contatto di questo stru- mento rende più intuitiva per il cli- nico la valutazione degli effetti e si possono trattare sia tessuti duri sia tessuti molli, semplicemente varian- do i parametri. > pagina 17