Dental Tribune Bulgarian Edition No. 2, 2017

16 ТЕХНИКИ | ЕНДОДОНТИЯ Dental Tribune Bulgarian Edition | февруари, 2017 г. „Безнадеждните“ клинични случаи Възможностите на микроскопската ендодонтия и биокерамичните материали Д-Р МАРИЯНА СИРАЧЕВА В ерата на високите технологии съвре- менната ендодонтия придоби нов облик благодарение на нови техни- ки, материали и оборудване. Въвеждането на оператив- ния микроскоп, развитието на нанотехнологиите и съвре- менните биологични подходи в ендодонтското лечение ни дават увереност, че „безна- деждните“ клинични случаи са вече предвидими и успеш- но решими, а крайната цел за запазване функционалността на зъба е осъществима. Като общопрактикуващ ден- тален лекар от самото начало на дългогодишната ми практи- ка с ендодонтска насоченост се сблъсквам с трудни клинични случаи, често определяни като „безнадеждни“. Въпроси като: възможно ли е зъб, индициран за екстракция, да се спаси дългосрочно с ендо- донтско лечение; дали корено- каналната система може да се обработи; може ли да се от- страни сепариран инструмент, който блокира канала; може ли да се отстранят калцификати- те от кореновия канал, за да имаме достъп до апекса на зъба; по-големите лезии (смяташе се, че лезия, по-голяма от 3 милиме- тра, е киста); дали да лекувам, или да екстрахирам? Вземането на решение беше трудно. Тази статия представя мо- ята философия и пътищата за един холистичен подход към па- циента, за една биологично ори- ентирана, минимално инвазивна ендодонтия. Дните на лесните случаи в практиката ми са все по-голяма рядкост. Големите предизвикател- ства пред клинициста са: сложната корено-канална ана- томия; дентиклите в пулпната каме- ра; облитерирали, калцифицирали или несъществуващи канали; сепарираните инструменти в кореновия канал; перфорациите на пода на пулпната камера; перфорациите на стените на кореновия канал, прагове; вътрешната резорбция; апикалната резорбция; зъби с пукнатини; радикуларен щифт. Използването на оператив- ния микроскоп ни дава възмож- ност благодарение едновремен- но на осветеността и увели- чението да се справяме с всич- ки тях. Несъмнено овладяването на едно предизвикателство до съ- вършенство отваря врата- та към следващото предизви- кателство: големите периапи- кални лезии и особено лезиите с надкритичен размер (по-голе- ми от 8 мм – индекс PAI–5 по Orstavik), доскоро водещи най- често до екстракция на зъба или до ретроградна апикална хирур- гия. В съвременната ендодонтия успехът се свързва с възстановя- ването на апикалните тъкани, както и със запазване на функци- ята на зъба. При правилно про- ведено лечение оздравителни- ят процес протича с регенера- ция на тъканите, което се от- чита рентгенологично с намаля- ване размера на периапикалното просветление до пълното му из- чезване. Условие за успеха на ендо- донтското лечение е максимал- но точна оценка на периапикал- ната лезия и изготвяне на адек- ватен план на лечение за пости- гане на добри оздравителни ре- зултати. Базово в лечението е много добро разширение и хи- мио-механична обработка на всички коренови канали, истму- сите между тях при непрекъс- нат микроскопски контрол по време на инструментирането и успешно подбран материал за запълването им, като най-важна е апикалната трета на канала. Необходима е точна преценка за последния инструмент, който да се използва, и създаването на апикален стоп. Ключови за успе- ха на ендодонтското лечение са апикалната и коронарната зона и тяхното херметично запе- чатване, както и херметизира- нето на налични допълнителни странични канали. Важен момент е оптимал- ното определяне на работна- та дължина – рентгенографски, електрометрично и по метода на Розенберг с хартиен щифт. При зъбите с периапикални лезии с надкритичен размер поч- ти винаги има апикална резорб- ция на корена, което налага из- ползването на междинна вложка от Ca(OH)2 за минерализация и реконструкция в зоната на лези- ята. По този начин се контро- лира влагата в ендодонтското пространство, високото рН спомага за елиминиране на ин- фекцията, за предотвратяване на реинфекцията и ремоделира- не на увредената костна зона в периапекса, както и за биомиме- тичното затваряне на апикал- ния форамен. От изключителна важност за успеха на ендодонтското лече- ние е иригационният протокол. Периапикалните лезии са ре- зултат от възпалителен про- цес, причинен от микробна ин- фекция в основния коренов ка- нал и микроканалчестата сис- тема на корена на зъба. При зъби с неуспешно ендо- донтско лечение и упорити пе- риапикални лезии в 30–90% се из- олира Enterococcus faecalis. Той е gram+ факултативен анаероб, изключително устойчив и е ва- жен патоген. Има свойство- то да пенетрира в дентинови- те тубули и да преживява дъл- го време в среда, бедна на храни- телни вещества. За него е уста- новено, че оцелява след промив- ките с NaOCl, а EDTA и лимоне- ната киселина са със слаб анти- бактериален ефект. Хлорхекси- динът е силен антисептик, с не- значителна токсичност за пе- риапекса, микробиологичните тестове показват неговата силна антибактериална актив- ност срещу Enterococcus faecalis (по данни на доц. д-р Елка Раде- ва). Хлорхексидинът се абсорби- ра от хидроксилапатита в ден- тина, като образува депа и има способността да се освобожда- ва в продължение на 7 дни. За- това той трябва да бъде по- следният иригант в корено-ка- налното пространство за вре- ме от 3 до 5 минути. Иригационният протокол трябва да се осъществи в рам- ките на 30–45 минути. От из- ключителна важност е ултраз- вуковата активация на разтво- рите – пасивна или активна. Ключов момент за успеха на лечението е запълването на ко- реновите канали. Съвременни- те биологични подходи при ле- чението на хроничните периа- пикални лезии са свързани с при- лагането на регенеративни ма- териали. Развитието на нано- технологиите позволи създава- нето на иновативните биоке- рамични материали на основа- та на калциев фосфат и откри нова ера в 3D обтурирането на кореновите канали. Основните предимства на биокерамичните сийлъри са: изключително биосъвмести- ми; не са токсични; поставени в ендодонтското пространство, имат нулево свиване; при втвърдяването си ма- териалът отделя калциев хидроксид и образува хидрок- силапатит; имат повишена хидрофил- ност, която повишава спо- собността им за адаптация към дентина; не предизвикват възпалител- на реакция при препресване в периапекса; не съдържат алуминий; след втвърдяване са неразтво- рими; при втвърдяването си се раз- ширяват с 0.2% и придоби- ват много добри физико-меха- нични качества; притежават висока алкал- ност – рН = 12 в първите 24 часа, на което се дължи сил- ното им антибактериално действие; притежават добра рентгено- контрастност. Биокерамичните сийлъри стимулират остеобластите да продуцират повишен минера- лен матрикс и експресия на про- теини и така стимулират оз- дравителния процес, за да се осъ- ществи възстановяване на тъ- каните в периапикалната зона. Освен максималната адхезия на сийлъра в апикалната трета на кореновия канал за успеха на ендодонтското лечение еднак- во по важност е коронарното запечатване. Необходимо е осигуряване на достатъчно зъбни тъкани, а при силно разрушени зъби – об- работка на венечната папи- ла с диоден лазер и изграждане на стените с течен фотоком- позит. Изключително важно е отстраняването с ултразвук на сийлъра от дъното на пулп- ната камера, отстраняването на гутаперчата и сийлъра от орифициумите на 2–3 милиме- тра дълбочина и запечатване- то им с шесто или седмо поко- ление адхезивни системи. При силно разрушени зъби е необхо- димо ендодонтско възстановя- ване с поставянето на фибро- щифт в канала. Доброто коронарно запечат- ване предпазва от рецидив пери- апикалната лезия. Задължител- но е проследяване на оздрави- телния процес на периапикална- та лезия с рентгенография през 6 месеца в рамките на 2–5 годи- ни включително и със СВСТ. Следващите клинични случаи представят резултати от про- следяването на оздравяването на деструктурираната апикал- на зона при хронични апикални лезии с прилагането на микро- скоп, иновативен ендодонтски инструментариум и биокерами- чен сийлър. клиничен случай 1 Пациентка на 46 години по- сещава кабинета по повод раз- клащане на зъб 41, силно потъм- няване на цвета му и болка при отхапване. Съобщава за трав- ма в областта с 8-годишна дав- ност. Обективно се установи про- мяна в цвета на зъб 41, подвиж- ност I степен, зъби 42 и 31 без промяна в цвета, болка при пер- кусия на 41, болка при натиск в областта на преходната гънка. След рентгенографския ана- лиз на панорамната рентгено- графия се установи обширна пе- риапикална лезия около долния десен мезиален резец, достигаща до върховете на корените на двата съседни зъба. На сегмент- ната рентгенография се уточни лезия с надкритичен размер (ди- аметър 18 мм, екстремно лизи- ране) – индекс PAI 5 по Orstavik, обхващаща зъби 41, 42 и 31. (фиг. 1 и фиг. 2) Изборът на лечебен план включваше електроодонто ди- агностика, кореново лечение, за- пълване с нерезорбируем мате- риал – биокерамичен сийлър и топла гутаперка, шиниране на зъбите, проследяване на оздра- вяването на костната струк- тура. При незадоволително оз- дравяване трябваше да се прис- тъпи към апикална хирургия. След направеното ЕОД зъби 41, 42 и 31 показаха стойности над 100 µА. След поставяне на кофер- дам и подготовка на ендодонт- ски кавитет работната дъл- жина беше определена елек- трометрично (с апекслокатор MORITA) и сравнена с рентге- нографски определената пора- ди вероятност от неточност в определянето на работната дължина, свързана с липсата на апикално стеснение и наличи- ето на апикална коренова ре- зорбция. Пристъпи се към обра- ботка на ендодонтското прос- транство с машинни NiTi пили

Dental Tribune Bulgarian Edition No. 2, 2017

Преглед на страниците