Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-02-08, 10:29:09 | version 1.38.0
16 december 2016 ORTODONTIJA na opazovanje premikov zoba in opazovanje stranskih učinkov. Primer je zaključen z izdelavo stalnega mostička in z lepljenjem retencijske žičke, ki preprečuje premike ortodontsko premaknje- nih zob (slika 10). Končna rent- genska slika pokaže, kako so se premaknile korenine. Analiza premikov po končani terapiji je pomembna, saj ugotovimo, če smo dosegli zastavljene cilje in ali smo zobe res premikali, kot smo pričakovali. (slika 11). Superimpozicija modelov ali rentgenskih posnetkov je način za objektivno oceno opravljene- ga dela. Na ta način spoznamo, ali so se zobje premikali v skladu z našimi načrti. Subjektivni del predstavlja zadovoljstvo pacienta in seveda moje zadovoljstvo ob načrtovanju in uspešnem zaključ- Zdravljenje periimplantitisa s Picasso diodnim laserjem Prikaz kliničnega primera Nadomestitev manjkajočih zob z implantati se povečuje, prav tako se klinično povečuje tudi pojav- nost zapletov po vstavitvi im- plantatov. Pogostnost periimplan- titisa je zadostna in potrebno ga je zdraviti, da se prepreči izguba implantata. Kot je pojavnost pa- rodontitisa povezana z naravnimi zobmi, lahko parodontalna bo- lezen prizadene tudi implantate. Parodontalna prizadetost obsega vnetje sluznice brez izgube kosti do obsežne izgube kosti, kadar se bolezni ne razpozna dovolj zgo- daj oz. kadar se začetno stanje le opazuje in ne zdravi in napreduje v obsežno izgubo kosti, pa tudi v izgubo implantata. Zdravljenje perimplantitisa obi- čajno obsega dvig režnja na mestu vnetja in mehanično odstranitev granulacijskega tkiva s površine implantata s kirurškimi ročnimi instrumenti. Glede na omejitve kirurškega instrumentarija sam poseg lahko obsega tudi dodatno odstranitev kosti za očiščenje ce- lotne površine implantata, pred- vsem tistih področij implantata, ki niso vidna. Uspešnost posega je odvisna od odstranitve granula- cij in same dezinfekcije površine implantata. Uspešnost posega se manjša z velikostjo neočiščene površine implantata. Diodni laserji zaradi majhnega premera fleksibilnih steklenih vlaken nudijo nekaj prednosti pri zdravljenju periimplantitisa. Prednost je predvsem lažji dostop do težje dostopnih področij brez dodatne odstranitve kosti. Poleg tega ima diodni laser sposobnost sterilizacije površine implantata z odstranitvijo bakterij, ki so pov- zročile periimplantitis in katere lahko onemogočajo celjenje po posegu. Dodatno prednost pred- stavlja biostimulacija mezenhim- skih celic za zagotavljanje boljše- ga celjenja tkiv. Tako diodni laser predstavlja dober pripomoček pri zdravljenju periimplantitisa in iz- boljša klinične rezultate v primer- javi z običajnimi metodami zdra- vljenja periimplantitisa. Prikaz kliničnega primera 64 -letni pacient je prišel v našo ambulanto junija 2010 s fistulo na vestibularni strani zgornjega desnega podočnika. Fistula se je nahajala distalno od središčnice podočnika blizu roba dlesni (slika 1). V fistulo smo vstavili gutaper- čin poen, da smo izsledili izvor vnetja ter posneli rentgenski po- snetek, ki je pokazal, da gutaper- čin poen sega k implantatu na me- stu #13 (zgornji desni podočnik). Implantati, vstavljeni na področje manjkajočih zob od #12 do #16, so bili vstavljeni pred nekaj leti. Implantati na mestih 13, 14 in 15 so bili prepoznani kot Branemark sistem Mk III RP in implantat na mestu 12 kot NobelReplace (No- belBiocare). Naredili smo še dodaten rentgen- ski posnetek za oceno stanja ko- sti okoli implantatov. Rentgenski posnetek je pokazal prisotnost ra- diolucence okoli implantata #12. Klinično na implantatu ni bilo prisotne recesije ali povečane ma- javosti. Pacienta smo seznanili s stanjem implantatov in predstavljene so mu bile možnosti za zdravljenje. Prvi način je bila odstranitev im- plantata in nadomestitev manjka- joče kosti. Po integraciji umetne kosti bi vstavili nov implantat z novo protetično oskrbo. Druga možnost zdravljenja je dvig re- žnja in odstranitev granulacijske- ga tkiva in zdravljenje z diodnim laserjem in vstavitev umetne kosti za nadomestitev manjkajoče. Pa- cienta smo seznanili, da obstaja možnost, da med samim posegom med odstranitvijo granulacijskega tkiva lahko ugotovimo preveliko majavost implantata, katerega bi vseeno morali odstraniti. Pacient se je odločil za zdravljenje peri- implantitisa ter podpisal soglasje za poseg. Eno uro pred posegom je pacient prejel antibiotično zaščito (2g amoksicilina). Aplicirana je bila lokalna anestezija (Septocain z adrenalinom 1:100000, Septo- dont). Dvig režnja je potekal od distalnega področja prvega pod- očnika do mezialnega področja stranskega sekalca nekaj mili- metrov apikalno od marginalne- ga roba za omejitev morebitne pooperativne recesije dlesni. Vertikalna incizija je bila nareje- na na mezialni in distalni strani zaključka horizontalne incizije. Sledil je dvig režnja in razkrila se je obsežna dehiscenca kosti na implantatu #13, ki je potekala od roba grebena do nekaj milimetrov preko apeksa implantata. Prisotna je bila tudi dehiscenca na implan- tatu #14, navoji implantata so bili le rahlo prekriti s kostjo, približno do polovice dolžine implantata. Na implantatu #12 je bilo od 30 do 50 % navojev cirkumferentno razgaljenih in prekritih z mehkimi tkivi. Za odstranitev večjih granulacij, pritrjenih na kost in na razkrite površine implantata, smo upo- rabili ročni inštrument (slika 3). Aktiviran 300 µm diodni nasta- vek na Picasso laserju (AMD LA- SER) je bil nastavljen na 1,5W v kontinuiranem načinu in smo ga uporabili za odstranitev rezidual- nega granulacijskega tkiva na ek- sponiranih navojih implantata. Z delovanjem diodnega laserja smo odstranili bakterije, ki so povzro- čile nastanek periimplantitisa in razkužili področje vnetja. Po mehanični odstranitvi in raz- kuževanju so bile ustvarjene t.i. krvaveče točke na kostnih stenah. V kostni defekt okoli implantata smo vstavili biokompatibilni po- rozni goveji kostni nadomestek (Geistlich Pharma North Ameri- ca), ki je absorbiral kri iz okol- nih tkiv za tvorbo koagulacijske mase. Kostni nadomestek je izo- blikoval novo bukalno kostnino, ki je popolnoma prekrila implan- tat na bukalni strani (slika 4). Ko- šček OSSIX PLUS (OraPharma) resorbilne membrane je bil polo- žen preko kostnega nadomestka, delno pa tudi na naravno kost. Sledila je repozicija režnja in pri- trditev z devetimi prekinjenimi šivi s svilo 5.0 za primarno zapr- tje rane. Naredili smo rentgenski posnetek za dokumentacijo polnitve kosti (slika 5). Potrjena je bila hemo- staza in sledila je odpustitev pa- cienta. Predpisali smo mu Z-Pak (ZITHROMAX, Pfizer) z navo- dili za jemanje in Dolobid 500mg (Merck) za lajšanje bolečin tri dni po posegu. En teden po posegu smo odstranili šive, pacient po- operativnih zapletov ni navajal. Incizijska rana je klinično kazala normalno celjenje. Na naslednjem kontrolnem pre- gledu je bilo mesto incizije za- celjeno brez kliničnih znakov vnetja in pacienta smo naročili na kontrolni parodontalni pregled za oceno dolgoročnega stanja podro- čja. CBCT posnetek horizontal- nega prereza desnega zgornjega podočnika je pokazal, da je kostni nadomestek ostal na mestu vsta- vitve in je popolnoma prekrival površino implantata. Znakov okužbe ni videti (sliki 6a in b). Razprava Periimplantitis predstavlja izziv za zdravljenje. Kot je pokazal opi- 1 2 3 Fistula na distalni strani zgornjega desnega podočnika v bližini robu dlesni. Začetni rentgenski posnetek pokaže obsežno radiolucenco okoli apikalne polovice imlan- tata na mestu #13. Po dvigu režnja in odstranitvi granulacij z Picasso diodnim laserjem je bil viden pri- manjkljaj bukalne kosti v celotni dolžini im- plantata. ku. Celotna terapija z izdelavo mostička je trajala 8 mesecev, kar je precej dolgo obdobje, recimo, z vidika protetika. Pozitivna stran je, da v celotnem času aparat ni opazen in ne moti okluzije. Pred- stavljeni primer ni zahteven v smislu premikov zob: zanimiv se mi zdi, ker prikazuje, kaj z razmi- slekom in uporabo biomehanike lahko dosežemo z dvema bracke- toma. Naslednjič pa o tem, kaj lahko dosežemo samo z enim. Avtor: Miha Bobič dr. dent. med., specialist ortodont miha.bobic@babit.si 9 Začasni most služi kot sidrišče za nadaljne premike korenine zoba 37. Stranske učinke na sidrni enoti kontrolirajo grizne sile in po- vezava več zob v težko pomično enoto. Na sliki je aktivacija v ge- ometriji 5. 10 Končni mostiček in retencijska žička. 11 Superimpozicija ortopanov na stabilnih strukturah mandibule (Björk): Položaj zob pred in po ortodontski terapiji: zeleni obrisi prikazujejo začetno pozicijo zob. Iz superimpozicije bi lahko napačno sklepali, da se je zob 37 premaknil v ravni črti (bodily movement). 23