Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-02-08, 10:29:09 | version 1.38.0
12 december 2016 ESTETIKA Kompleksna estetska in funkcionalna rehabilitacija z uporabo steklokeramičnih materialov Evalvacija steklokeramičnega nadomestka po več kot enajst letih uporabe Glede na to, da so lastnosti steklokeramike zelo podobne sklenini, minimalno invazivne terapevtske možnosti predstavljajo zanesljivo metodo obnove funkcije, videza in biomehanskih značilnosti zob ob hkratnem ohranjanju bioloških struktur. Posamezni adhezivni cementirani steklokeramični nadomestki, kot so luske in onleji, se v zobozdra- vstvu oz. protetiki rutinsko upo- rabljajo že vrsto let. Kljub vsemu se o njihovi uporabi za zahtevne rehabilitacije – na primer pri pa- cientih z generaliziranimi poškod- bami trdih zobnih tkiv – še vedno kritično razpravlja. Glede na za- dovoljive objavljene preliminarne rezultate kontroliranih kliničnih raziskav, kot tudi zaradi kliničnih izkušenj, zadržanost ni potrebna. Za zanesljivo uporabo omenjenih materialov z dolgoročno dobrimi rezultati je potrebna popolna ko- ordinacija kliničnih in laboratorij- skih faz ter aktivno vključevanje pacienta v terapijo. Te faze obse- gajo pazljivo načrtovanje terapi- je, vključno z izdelavo modelov iz voska (wax up/mock-up) za potrebe estetske ocene, ustrezno preizkusno fazo zaradi funkcijske ocene, pravilno izbiro materialov v kombinaciji s tehnikami pripra- ve zoba in pritrditve nadomest- kov, usklajenih z izbranim ma- terialom, ter izvedbo ustreznega okluzijskega koncepta. Ta primer opisuje uporabo steklokeramičnih nadomestkov za kompleksno re- habilitacijo pri pacientki z veliko izgubo zobnega tkiva, nato pa sle- di ocena po enajstih letih uporabe v ustih pacientke. Začetno stanje Pacientka je v starosti 40 let prišla v ordinacijo z izrazito obrabljeni- mi trdimi zobnimi tkivi in z željo, da bi ji pomagali. Pritoževala se je nad povečano občutljivostjo na toplotne in kemične dražljaje in poslabšanim videzom (slika 1). V anamnezi je navajala, da je opazi- la negativno spremembo na svojih sprednjih zobeh in da je ustnica iz- gubila svojo polnost, kar je še po- sebej do izraza prišlo na fotogra- fijah. S kliničnim pregledom smo ugotovili izrazito obrabo trdih zob- nih tkiv z neustreznimi proporci zob. Te spremembe so v glavnem nastale zaradi abrazivnih procesov, s posledičnim zmanjšanjem verti- kalne dimenzije okluzije (VDO). S funkcijsko analizo rasti in razvoja zob nismo odkrili nič nenavadne- ga. Opazili pa smo manjšo upora- bo podočnikov in pojav skupinske uporabe zob spredaj in zadaj (sliki 2a in b). Posebni izziv so v tem pri- meru predstavljali: zelo zahtevna rehabilitacija, zahteva pacientke za hitro in minimalno invazivno iz- boljšanje stanja, potreba po vzpo- stavitvi ustrezne morfologije zob in rekonstrukcija VDO, kot tudi trajno nadomeščanje izgubljenega zobnega tkiva. Načrt terapije Zobe, od katerih so bili nekateri močno poškodovani, smo najprej oskrbeli z zalivkami iz adheziv- nega cementa (Syntac® , Tetric Ceram), preden smo načrtovali in začeli s trajno oskrbo. To nam je omogočilo, da smo lažje analizirali dejanski obseg poškodb in ocenili, kje bi bilo najbolje namestiti more- bitni rob preparacije. Količina izpostavljenega dentina je pomemben indikator za oceno stopnje uničenosti trdega zobnega tkiva. Za zagotovitev ustrezne estetske in funkcijske rehabilitacije smo v na- daljevanju definirali cilje terapije: • izvedba ustrezne morfologije zob na temelju optimalnega razmerja med širino in dolžino • vzpostavitev dinamične okluzije z vodilnim podočnikom in • rekonstrukcija vertikalne dimen- zije okluzije. Cilj je bil zaustaviti destruktivne procese, ki so pripeljali do po- škodb zob in trajno stabilizirati okluzijo. Pacientka je želela dol- goročno estetsko rehabilitacijo z minimalno invazivnim postop- kom. Načrtovana je bila trajna oskrba zob z adhezivnimi cementirani- mi steklokeramičnimi luskami in onleji. Steklokeramične krone so bile predvidene zgolj za bolj po- škodovane zobe (13 do 23). Gle- de na dejstvo, da je bilo obsežno estetsko in funkcijsko rehabilita- cijo potrebno izvesti poleg rekon- strukcije VDO, se je klinični tim odločil za naslednji načrt terapije: 1. izdelava modela iz voska, ki bi zagotovila morfologijo zob v skladu z estetskimi in funkcij- skimi zahtevami 2. intraoralna ocena predvidenega nadomestka s pomočjo diagno- stične matrice (mock up), ven- dar zgolj ob privolitvi pacientke 3. prenos povišane VDO, kot je bilo določeno z diagnostičnim voščenim modelom, na stabi- lizacijsko opornico za potrebe funkcijske ocene 4. priprava zob v skladu z diagno- stičnimi matricami in določanje medčeljustnega razmerja 5. preizkus neposredno izdelane- ga začasnega nadomestka na temelju diagnostičnega vošče- nega modela 6. jemanje odtisov in hitra izdela- va steklokeramičnih nadomest- kov v laboratoriju 7. preizkus in trajno adhezivno cementiranje steklokeramičnih zalivk Klinična izvedba in dolgoročna ocena Krone iz litij-disilikatne stekloke- ramike (IPS e.max® Press/Ceram) so bile izdelane s tehniko plaste- nja na zgornjih sprednjih zobeh zaradi visoke stopnje uničenosti zob (velike kompozitne zalivke, slika 3a). Na spodnjih sprednjih zobeh pa so bile izdelane ste- klokeramične luske, plastene na ognjevarnih nastavkih (IPS d. SIGN® ) (slika 3b). Na zadnjih zo- beh so bili s toplotlačno tehniko izdelani monolitni onleji iz ste- klokeramike, okrepljene z levci- ti, ki so bili prilagojeni s tehniko barvanja (IPS Empress® Esthe- tic). Onleji so imeli minimalno okluzivno debelino 1,5 mm (slika 4). Cementiranje je bilo izvedeno z večkomponentnim adhezivnim sistemom v kombinaciji s tehni- ko total-etch (Syntac) in dualno polimerizirajočim kompozitom z nizko viskoznostjo ob izolaciji s koferdamom, kjer je bilo to mo- goče (slika 5). Začetna situacija: močno poslabšan videz zaradi izgube vertikalne dimenzije okluzije (VDO) in nastanka obrnjene linije nasmeha kot posledice obsežne izgube zobnega tkiva. Stranski prikaz leve strani v dinamični oklu- ziji: travmatski stiki med funkcijskim giba- njem so pripeljali do velike izgube sklenine in izpostavljenosti dentina. Frontalni prikaz v protruziji: travmatski sti- ki so povzročili precejšnje spremembe mor- fologije zob. Stranski prikaz desne strani v dinamični okluziji: izguba vodilne vloge podočnika in izrazita obrabljenost zgornjih in spodnjih sprednjih zob. Frontalni prikaz v protruziji po restavraciji: funkcija in videz sta ponovno vzpostavljena. 1 2a 2b 3a 3b Onleji izdelani iz steklokeramike, okrepljene z levciti (IPS Empress Esthetic). Minimalna debelina plasti okluzivno znaša 1,5 mm. Adhezivno cementiranje nadomestka z upo- rabo tehnike total-etch ob izolaciji s kofer- damom. 4 5 6a 6b Onleji na zobeh 34 do 37 po adhezivnem ce- mentiranju leta 2004 (glej sliko 4). Onleji na zobeh 34 do 37 poleti leta 2015, enajst let po cementiranju (glej sliko 6a). 7a Začetna situacija: neustrezni proporci in VDO spodnjih sprednjih zob z izpostavlje- nim dentinom. Ročno plastene luske (IPS d.SIGN) na spo- dnjih sprednjih zobeh po adhezijskem ce- mentiranju. Luske na spodnjih sprednjih zobeh poleti leta 2015: obrabljena faseta na zobu 43, več kot enajst let po cementiranju lusk (glej sliko 8b). 7b 7c 45 6a 6b