Dental Tribune Italian Edition No. 2, 2017

14 Dental Tribune Italian Edition - Febbraio 2017 Teknoscienza - Protesi Riabilitazione superiore a supporto osteo-mucoso contrapposta a overdenture ritenuta e sostenuta da impianti Dr. Ugo Torquati Gritti, DDS; dr. Daniele Vrespa, DDS; Armando Buongiovanni, ODT; Giancarlo Riva, ODT Il miglioramento delle condizioni di vita nel mondo occidentale e i progres- si della medicina hanno contribuito ad aumentare l’età media della popolazio- ne. La contemporanea evoluzione della profilassi in odontoiatria ha determi- nato, inoltre, l’innalzamento dell’età in cui l’edentulismo si manifesta. Con- trariamente a quanto il progresso della scienza dentale può portare a dedurre, viene registrato un aumento della fa- scia di popolazione interessata a una riabilitazione totale su base edentula. Ad esempio, da una analisi statistica effettuata negli Stati Uniti nel 1991, 33,6 milioni di persone necessitavano di protesi totale; si presume inoltre che entro il 2020 quel numero salirà a 37,9 milioni di adulti (Fig. 1). Secondo l’Uffi- cio censimenti americano nel 2005 era- no presenti 5 milioni di anziani sopra gli 85 anni, con previsione di aumento nel 2020 a 20 milioni1 . La situazione non è differente in Europa, dove alcu- ni autori riportano dei dati nei quali si pone intorno ai 65 anni di età il punto di pareggio fra riabilitazioni fisse e mo- bili (Fig. 2). Con il progredire dell’età la protesi rimovibile diventa sempre più protagonista nei trattamenti protesici, specialmente in soggetti che vivono in unostatussocio-economico,d’istruzio- ne e reddito bassi2 . Sia la congiuntura economica sia l’au- mento dei flussi migratori hanno reso necessario il doversi riavvicinare a pro- cedure operative non eccessivamente influenti sui bilanci familiari. Portare una protesi rimovibile sia a supporto osteo-mucoso sia a suppor- to implantare non è più sinonimo di invecchiamento come era in passato e forse uno degli scopi che dobbiamo te- nere presente quando costruiamo una protesi non è più solo migliorare la fun- zione masticatoria, ma anche riuscire a dare l’illusione che sia una dentatura naturale (Fig. 3). Il successo funzionale di una riabilita- zione con protesi totale, come già visto, èdipendentedamolteplicifattori.Clini- camente,accantoallacorrettarelazione intermascellare fra le due arcate e alla disposizione statica degli elementi den- tari, è soprattutto la tenuta del manu- fattoprotesico,aesseredecisivaperuna migliore incorporazione della protesi da parte del paziente. Generalmente in casodiedentulia,èconsiderataunapre- messa per una buona tenuta avere una cresta alveolare con base larga, pareti laterali ripide e una mucosa non trop- po sottile e resiliente. Una cresta ossea ben conservata rappresenta per la pro- tesi una buona ritenzione meccanica rispetto alle forze orizzontali. Con una cresta completamente piatta, invece, manca ogni tipo di ritenzione: è evidentecheintalecondizioneimecca- nismi fisici di adesione e coesione, e la funzione muscolare rivestono una par- ticolare importanza (Fig. 4). Da ciò si evince la presenza di fattori fi- sici che condizionano la possibilità che una protesi totale rimovibile, priva di qualsiasi tipo di ancoraggio meccanico, possa rimanere aderente alla mucosa; tali fattori si distinguono in forze di adesione e coesione. Queste forze sono presenti nell’inter- faccia tra protesi e mucosa, raggiungo- no la massima espressione quando la superficie della protesi è la più estesa possibile e lo spazio tra base protesica e mucosa è sottile. Il successo del trattamento con protesi a supporto osteo-mucoso è variabile e dipende dal fatto che il paziente mo- stri capacità di adattamento sufficienti a superare le molte limitazioni delle stesse3 . Quindi l’adeguarsi alla protesi mobile dipende dalla misura in cui il paziente è in grado di sviluppare nuo- vi riflessi condizionati. Tale capacità si riduce con l’aumentare dell’età. Ciò comporta in questi soggetti una ridu- zione della capacità di adattamento e affrontare qualsiasi intervento nel cavo orale rappresenta un episodio in grado di minacciare la loro integrità fisica e psichica. Un certo numero di fattori contribuisce alla soddisfazione del por- tatore di protesi, la masticazione, la fo- netica il disagio4 . Inoltre, i portatori di protesi convenzio- nali riferiscono difficoltà a mangiare cibi di una certa consistenza, l’abitudi- ne di evitarli è una menomazione ben descritta5 (Fig. 5). Per aumentare l’effi- cienzamasticatorial’utilizzodiimpian- ti a livello mandibolare ha portato a un indiscusso beneficio. Tuttavia ci sono poche valutazioni oggettive pubblicate riguardo ai benefici relativi dell’uso di impianti nelle protesi mandibolari, ri- spetto alla tecnica convenzionale6 (Fig. 6).Talistudiconsentirebberodiprende- re decisioni più razionali riguardo alla prassi migliore nell’uso di questa mo- dalitàterapeutica,inlineaconlevedute attuali della cura basata sull’evidenza e sulle richieste e necessità del pazien- te. L’evidenza del successo biologico e della soddisfazione psicosociale hanno portato un consenso sul fatto che per chiunque abbia una mandibola eden- tula sia da raccomandare una overden- ture su due impianti7 . Tuttavia, questa opinione come stan- dard di cura è stata messa in dubbio, alcuniautorisostengonochel’evidenza non conferma l’asserzione che gli im- piantisianonecessarioconsigliabiliper tutti gli edentuli portatori di protesi. La letteratura dimostra che l’accettazione del paziente di modalità terapeutiche specifiche è modificata da influssi so- ciali e culturali, risorse finanziarie e capacità di adattamento. Inoltre non c’è evidenza di un’unica modalità di trattamento per la mandibola edentu- la8 . È indubbio che l’utilizzo di impian- ti, specialmente a livello mandibolare, permette di ancorare le protesi mobili migliorandone notevolmente stabilità e ritenzione (Fig. 6). La domanda che sorge spontanea può essere questa: quanti impianti dobbia- mo inserire nella mandibola? È meglio solidarizzarli fra loro? La soddisfazione del paziente riguardo alla forma più semplice di supporto – due impianti con un sistema di attacco a due sfere – non è significativamente differente da quella data da due o quat- troimpianticonbarradicollegamento9 . Quindilasceltadicollegaregliimpianti puòesserelamancanzadiparallelismo, se si decide che l’utilizzo di barre è ne- cessario per fare una distinzione. Una classificazione10,11 distingue le over- dentureadappoggiomucosoimplanto- ritenutedaquelleinteramentesostenu- te da impianti. Le prime rappresentano una soluzione adatta a pazienti che già possiedono una protesi totale conven- zionale, ma lamentano problemi di sta- bilità o ritenzione dissociati dalla bontà del manufatto stesso; in questo caso sia gli impianti (da un minimo di 2 fino a 4) sia i tessuti mucosi e duri del pazien- te concorrono al raggiungimento dei requisiti sopra esposti, diminuendo al tempo stesso i costi rispetto a dispositi- vi basati su barre fresate. Differenti tipi di attacchi permettono di fissare l’over- dentureallefixtureimplantari;sitratta di sistemi di ancoraggio resilienti che garantiscono modesti movimenti ver- ticali e rotatori della protesi (Figg. 7a-c). Il sistema con barre utilizzato in questo tipodiprotesiimpiegatipicamentel’ar- chitettura della barra tonda o di Dolder. Fig. 1 - L’aumento della popolazione e della vita media della stessa negli USA comporterà una crescita della domanda di odontoiatria protesica. È bene ricordare che, attualmente, il 40% degli ultrasessantacinquenni è completamente edentulo. Fig. 2 - La situazione in Europa è totalmente sovrapponibile. In Italia è coinvolto nel fenomeno dell’edentulia circa il 30% degli ultrasettantenni. Fig. 3 - Identificare le aspettative del paziente è determinante: la priorità richiesta non era il miglioramento della stabilità, ma un ripristino giovanile del supporto labiale e contestualmente del sorriso. Fig. 4 - Anche con creste ossee critiche è possibile costruire protesi con una buona tenuta, se la superficie di appoggio è sufficientemente ampia e con una sottile intercapedine tra base protesica e mucosa che verrà occupata dalla saliva. Sia le barre tonde sia i sistemi di anco- raggiononcollegatifradiloro,nonhan- no mostrato differenze cliniche nella soddisfazione del paziente e nelle per- centuali di sopravvivenza implantare12 . È comunque necessaria una manuten- zione post-inserzione che è ininfluente se gli impianti sono o no splintati13 . Al secondo gruppo appartengono le over- denture sostenute da impianti, in gene- re ancorate su barre fresate; queste ulti- me ricevono le sollecitazioni funzionali senza che vi sia un contatto diretto fra protesi e tessuti osteo-mucosi. > > pagina 15 Tab. 1 - Classificazione delle riabilitazioni implanto-protesiche secondo Carl. E. Misch, “Contemporary Implant Dentistry 3rd Edition”. Fig. 5 - L’efficienza masticatoria dipende dalla stabilità della protesi: più questa è stabile tanto maggiori possono essere le forze che si sviluppano. Risulta quindi evidente che, l’utilizzo della tecnica implantare, consenta di aumentare la stabilità e, di conseguenza, la forza masticatoria. Fig. 6 - L’evidenza di successo ha portato a un consenso per una proposta uniformata di overdenture ancorata a due impianti.

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