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ePaper created 2016-09-08, 09:23:45 | version 1.38.0
28 Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2016 Medicina Legale CONO-IN ACTIVE ESTETICO ACTIVE Caso clinico di odontoiatria forense relativo a un piano riabilitativo complesso implantare Riportiamo alcune considerazioni su un case report descritto da un odon- tologo forense con oltre trent’anni di esperienza, tacendo, per ovvi motivi di opportunità, i nomi dei protagoni- sti – paziente, odontoiatra operante, consulente tecnico di parte e di uffi- cio. Descrizione La paziente B.M. si rivolge, nell’an- no 2002, alle cure di un odontoiatra in una città della Lombardia, per cui viene proposto e concordato un piano riabilitativo complesso consi- stente nell’inserimento di elementi implantari all’arcata superiore, spe- cificatamente in posizione 13-14, 23- 24 e 18 (Tuber mascellare, denomi- nato anche impianto-pterigoideo), seguito da riabilitazione protesica fissa. Un altro impianto posizionato in sede 28 viene successivamente ri- mosso perché fallito. La situazione chirurgica definitiva risulta nella RX OPT mostrata nella Fig. 1. Alla paziente viene conseguente- mente posizionata una protesi fis- sa provvisoria in acrilico, sempre all’arcata superiore. Inizia una serie di problematiche particolarmen- te importanti dal punto di vista odontostomatologico e con coinvol- gimento di strutture extrastoma- tognatiche, che portano all’interru- zione del programma riabilitativo programmato, senza l’esecuzione del manufatto definitivo. Dopo il classico percorso di contrapposizio- ne medico-paziente, la controversia giunge dinanzi al Tribunale Civile. Non vengono qui descritti ulteriori aspetti del caso, in quanto scopo di questa breve esposizione non è la disamina clinica estetico-funziona- le odontoiatrica, ma evidenziare il particolare iter procedurale medi- co-legale verificatosi. Nella perizia del Consulente di Parte del 2003 (CTP iniziale, diverso dallo scrivente) si legge infatti: «All’esa- me ortopantomografico si nota: n. 3 pianti di destra di cui quelli in zona 13 e 14 scarsamente osteointegra- ti e presentanti una preoccupante invasione del cavo sinusale di de- stra (peraltro con note evidenti di opacità). A sinistra la presenza di n. 2 impianti endossei scarsamente osteointegrati e abbondantemente coinvolgenti la cavità sinusale di si- nistra che presenta opacità diffusa». Obiettività Nell’elaborato del CTU nominato in sede di ATP del 2004 si legge: «Risul- ta ben evidente area radiotraspa- rente marcata di circa 2 cm sulla sommità degli impianti in sede 2.3 e 2.4. Tali impianti appaiono collo- cati oltre i limiti ossei del tavolato alveolare superiore presentando la loro sommità beante rispettiva- mente nella cavità nasale e nel seno mascellare per 4-5 mm. Considera- zioni analoghe per gli impianti in sede 1.4 e 1.3 che appaiono colloca- ti oltre il tavolato osseo superiore di circa un paio di mm per l’im- pianto 1.4 e di 4-5 mm nel caso 1.3. Quest’ultimo presenta un’immagi- ne di alone radiotrasparente sulla sua sommità beante nella cavità nasale destra. Conclusioni «Gli impianti in sede 1.4, 1.3, 2.3, 2.4 appaiono tutti oltrepassare i limiti dei tavolati ossei. Nel caso di impianti che oltrepassino i li- miti del pavimento nasale, tale emergenza radiografica non è mai giustificata. Preoccupante appare la sintomatologia conseguita agli interventi chirurgici e consistente nella patologia sinusitica cronica riferita nella storia della paziente. Tale patologia, obiettivabile anche all’esame TAC riportato, potrebbe trovare una sua giustificazione nel- la presenza delle sommità degli im- pianti dentali all’interno delle cavi- tà nasali e dei seni mascellari. Per questo motivo, si ritiene opportu- no estrarre i 4 impianti sopracitati, in quanto appaiono essere la causa di sofferenza a livello delle mucose dei recessi nasali e sinusali». Dall’elaborato del CTU nominato (il medesimo) in sede di CTU del 2006 si legge ancora: «L’aggiunta di materiale osseo o simil-osseo, sovente, va incontro a processi di riassorbimento nei mesi seguenti e non appare in radiografia. Tale pro- cedura perciò potrebbe spiegare il riscontro radiografico segnalato nella precedente ATP dell’emer- genza implantare oltre i limiti del tavolato osseo; tale emergenza che non supera mai i 2-3 mm, secondo la letteratura scientifica più aggior- nata, viene considerata sopporta- bile anche nel pavimento nasale. Ciò va detto a correzione di quanto affermato nella discussione della ATP, durante la quale, per mancan- za di un dibattito con la contropar- te, non era stato evidenziato il tipo di intervento eseguito dal dr. xxx e risultava ingiustificata la sporgen- za della sommità degli impianti nel pavimento del seno mascellare e del naso. Da un punto di vista chirurgico, la terapia proposta dal dr. xxx sembra corretta e, visto il suo curriculum vitae, non appaiono configurarsi elementi di imperizia, imprudenza e negligenza. > > pagina 29 Fig. 1