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ePaper created 2016-09-08, 09:23:45 | version 1.38.0
18 Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2016 Speciale Regeneration SR Il trattamento implantoprotesico nei pazienti con osteoporosi in terapia con bifosfonati orali Marco Mozzati, Giorgia Gallesio Introduzione I bifosfonati sono una classe di far- maci utilizzati per le diverse patolo- gie che coinvolgono il turnover os- seo con aumento del riassorbimento osseo e rappresentano i farmaci di prima elezione per la terapia di pa- tologie osteolitiche, dall’osteoporo- si grave alle secondarietà da tumori solidi e mieloma multiplo1,2 . Oltre a migliorare la prognosi di queste malattie, la capacità dei bifosfonati di inibire la secrezione di citochine pro-infiammatorie li rende efficaci nel controllo del dolore osseo, ren- dendo migliore la qualità di vita dei pazienti. Per quanto riguarda l'osteoporosi post-menopausale, i bifosfonati intervengono sullo squi- librio del sistema osteoprotegerina- RANK-RANK ligando dovuto al calo dei livelli di estrogeni, prevenendo così la perdita di massa e densità ossea, l'alterazione strutturale, l'in- cremento di fragilità e del rischio di fratture patologiche3 . Le prime segnalazioni di una nuova reazione avversa correlabile all’assunzione di bifosfonati, in pazienti sottopo- sti ad estrazioni dentarie, risalgo- no al 2003 e venne definita BRONJ (Bisphosphonate Related OsteoNe- crosis of the Jaws)4-6 . Fino al 2013 la BRONJ veniva definita come una reazione avversa farmaco-correlata descritta come una progressiva distruzione e necrosi delle ossa mascellari in pazienti sottoposti a trattamento con amminobifosfona- ti, in assenza di pregressa radiotera- pia7 . Attualmente invece si parla di MRONJ (Medication-Related Oste- oNecrosis of the Jaw) dal momento che sono sempre più in aumento le necrosi ossee mascellari e mandibo- lari diagnosticate in pazienti in tera- pia con farmaci anti-angiogenetici e anti-riassorbitivi8 . Secondo l’Asso- ciazione Americana dei Chirurghi Orali e Maxillofacciali (AAOMS) l’incidenza della MRONJ varia dal- lo 0,8 al 12%, evidenziando come la causa primaria della sua manifesta- zione sia legata ad interventi di chi- rurgia orale, particolarmente estra- zioni dentarie, nel 66% dei casi. Il restante 34% trova origine in eventi di tipo traumatico-infettivo, come lesioni parodontali croniche o pro- tesi mobili incongrue che ulcerano la mucosa orale9,10 . È bene precisare che non tutti i bifosfonati inducono nei pazienti gli stessi rischi, per que- sto motivo è importante fare una distinzione tra le varie molecole utilizzate, il tipo di somministra- zione ed i dosaggi. Infatti in base al tipo di molecola ed alla sua sommi- nistrazione possiamo individuare un alto o un basso rischio di mani- festazione di complicanze. Ad oggi i bifosfonati utilizzati sono molti, ma i più importanti sia per la loro azio- ne sia per il rischio di manifestare complicanze sono rappresentati principalmente dal zolendronato e dal pamidronato, un secondo grup- po di bifosfonati è rappresentato dai bifosfonati orali quali l’alendronato e il clodronato che trovano un largo impiego per l’osteoporosi postme- nopausale e devono essere distinti dai primi in quanto non inducono gli stessi rischi. Attualmente se- condo la letteratura, per i pazienti oncologici il rischio totale di MRONJ varia tra lo 0,8% e il 12%, mentre per i pazienti in terapia con bifosfonati orali e intramuscolo varia tra 0,02% e il 0,9%8 . Per quanto riguarda la te- rapia implantare la letteratura sem- bra confermare che, contrariamen- te ai pazienti trattati con bifosfonati Fig. 1 - RX periapicale preoperatoria: il caso clinico esemplificativo del protocollo implantare utilizzato per lo studio riguarda l’estrazione di 2.4, 2.5, 2.6 con riabilita- zione implantoprotesica a carico immediato e posizionamento di impianti in zona 2.4, 2.6 e 2.7. per via endovenosa, non ci sono controindicazioni alla chirurgia implantare e che a lungo termine il rischio di fallimento implantare in pazienti trattati con bifosfonati per via orale o per via intramuscolare è assimilabile a quello della popola- zione normale. Inoltre la revisione bibliografica conferma la possibilità di trattare questi pazienti con tera- pia implantare tradizionale o a cari- co immediato a patto di eseguire gli interventi in assoluta sterilità e con copertura antibiotica11 . > > pagina 19 Figg. 2a, 2b - L’estrazione degli elementi dentari e la preparazione del sito implantare viene eseguita con l’ausilio degli ultrasuoni per limitare il trauma ai tessuti duri e molli, ossigenare e ridurre la carica batterica e favorire i processi di guarigione. Fig. 3 - Inserimento della frazione di ricca di fattori di crescita negli alveoli postestrattivi. Fig. 4 - Prima del posizionamento, gli impianti sono stati imbibiti nel liquido ricco di fattori di crescita del PRGF-Endoret® allo scopo di attivare la superficie implantare.