Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-06-17, 10:27:32 | version 1.38.0
9 ОРТОГНАТНА ХИРУРГИЯ то са имали проблеми с ТМС. Ако отговорът е да, тогава същест- вува вероятност пациентът да има значителни проблеми със ста- вите, които сериозно да повлия- ят на изхода от лечението. След прегледа на устната ку- хина трябва да бъде проведено цялостно изследване на стави- те. Трябва да внимаваме за вся- какви увреждания на долната че- люст. Ако пациентът е претър- пял травма, която е засегнала бра- дичката, има голяма вероятност ставите да са увредени. Накрая, трябва да разберем дали е било провеждано лечение на ставите в миналото, както и ортодонтско лечение. Важно е да знаем дали на пациента са извър- шени множество възстановител- ни интервенции на зъбите, тъй като това може да засегне стату- са на ставите. Клиничен преглед Клиничният преглед включва следното: обхват на движение; симетрия на движенията на ставите; палпация; аускултация; мускулно шиниране; позиция на централна релация. Обхватът на движенията трябва да бъде между 45 мм и 55 мм при отваряне и включва оцен- ка на движенията. Следим за симе- трично движение на долната че- люст, което означава брадичка- та да не се отклонява надясно или наляво при отваряне, и трябва да бъде относително свободно от зъбни смущения. След това се провежда палпа- ция на дъвкателните мускули. Ако не проверите мускулите, които движат долната челюст, има голяма вероятност да про- пуснете някакъв тип функционал- но смущение. Ставата също се преслушва със стетоскоп и се упражнява наляга- не върху диска през външния слу- хов проход, за да сме сигурни, че дискът функционира нормално. Когато се опитваме да въз- действаме на долната челюст, можем да усетим мускулите. Ако мускулите не позволяват да по- стигнем централна позиция на ставата, тогава не можем да дос- тигнем до диагноза, защото мус- кулите държат кондила извън ставната ямка. Това обикновено се дължи на възпаление. Накрая се проверява централ- ната релация, която би трябвало да усетите. Пациентът би тряб- вало да отваря от тази позиция с относителна лекота и не би трябвало да има шумове. Образна диагностика Клиничният преглед ще ни каже повече за статуса на ставите. Използването на образна диагно- стика помага да изградим собст- вена представа за конкретния слу- чай. Ще използваме два типа об- разни изследвания – ЯМР и конич- но-лъчева компютърна томогра- фия. LCBCT В повечето случаи започваме с CBCT, защото е лесно да получим 3D изображение на ставите. Бла- годарение на работата на Rickets и Ikeda разполагаме с начин да из- мерим позицията на ставите и да добием представа дали кондилът се намира в основата на ямката. С помощта на CBCT можем да ус- тановим състоянието на конди- лите. В конкретния случай образната диагностика показа, че ставата е в етап на дегенерация. Кондилар- ната глава е с променени верти- кални размери. Следователно би- хме очаквали да видим асиметрич- но отваряне, при което брадич- ката се отклонява към засегната- та страна. И при трите изгле- да (сагитален, коронарен и аксиа- лен) виждаме кондил, който всъщ- ност се променя, особено при сравнение с левия кондил (фиг. 4). При преглед на изображенията на двете стави, поставени едно до друго, се вижда, че лявата стра- на определено изглежда по-добре и е с по-заоблени форми. При коро- нарен изглед се наблюдава подчер- тан симетричен контур в сравне- ние с другата страна. Аксиалният изглед потвърждава това; вижда- те, че формата е по-добра и има по-плътен контур. По този начин образната диаг- ностика ни помага да установим, че в този случай едната страна ще бъде проблемна, особено що се отнася до ортогнатната хирур- гична намеса. Ако погледнем двуизмерните CBCT образи, можем да видим, че дясната става определено е с понижена височина и се забелязва пространство, което не е нор- мално (фиг. 5, 6). При коронарния изглед дори се вижда наличието на кистична формация. Когато сравните дяс- ната с лявата страна, получава- те по-традиционен образ, кой- то е това, което бихме искали да видим. Настъпили са обаче ня- кои промени – наблюдаваме ,,клю- новиден“ ефект при лявата ста- ва. Образите на ставата са ва- жни при определянето дали тряб- ва да продължим с определен тип хирургична корекция. При сагиталния изглед дясната става изглежда в норма. Ако я по- гледнем обаче в трансверзална по- сока, ще забележим по-малко прос- транство латерално, отколко- то медиално – нещо, което виж- даме както при лявата, така и при дясната става (много по-голя- мо ставно пространство). Ето защо е важно да гледаме не само са- гиталния образ, но също и коро- нарния, за да се уверим дали има трансверзален проблем в стави- те. Анализ на меките тъкани Получавайки квалификация за извършване на ортодонтско ле- чение, ние сме обучени в анализ на костните тъкани, а цефаломе- тричният анализ се базира имен- но на това. Ако използвате кост- ни тъкани за определяне на меко- тъканни корекции, резултатът няма да бъде добра лицева естети- ка. Ето защо мекотъканният ана- лиз е толкова важен. Използването на мекотъканни маркери с 3D лицево планиране ни дава възможност за диагностика на меките тъкани и съотнасяне към костите. На фигура 5 сме наложили меки- те тъкани върху костите. С по- ставените маркери след конвер- тирането на образа в двуизмер- на рентгенография можем да ви- дим субпупилната област, къде се намират скулите и къде е основа- та на крилата на носа. В допълне- ние на това се вижда и маркер на шарнирната ос, който се опреде- ля при установяването на истин- ската шарнирна ос на мандибула- та на пациента. Върху носа на па- циента също се поставя маркер, наречен хоризонтална точка. Всичко се анализира според ба- зисна координатна система от същинската вертикала спрямо хо- ризонталната ос. Образът е ориентиран от рав- нината на хоризонталната ос и същинската вертикална равнина, което се базира на естествената позиция на главата на пациента. Фигура 6 показва как тези два ъгъла са разположени на 90 градуса един спрямо друг. При анализ ре- гистрираме всички мекотъканни измервания – както хоризонтал- ни, така и вертикални, и ги ба- зираме върху линията, минаваща през точката subnasale (SN). Това определя същинската вертикална линия, която се базира на естест- вената позиция на главата. Освен това включваме някол- ко измервания на костите, кои- то да ни дадат повече информа- ция за архитектурата на долната челюст. Те произлизат от анали- за на Rickets и Jarabak. С негова по- мощ можем да покрием базата, не- обходима от ортодонтска глед- на точка, но също и това, от кое- то се нуждаем за хирургичния про- токол. Също така имаме нужда от фронтален анализ, получен от ли- цето на пациента. Повечето дан- ни се получават по време на кли- ничния преглед на пациента. Това ни позволява да погледнем орби- талния ръб, скулата, подпупилна- та област, основите на крилата на носа и ъгъла на очите. Всичко това ни дава възмож- ност да оценим дали са налице трансверзални асиметрии и къде оклузалната равнина е наклоне- на. Това е валидно и за мандибу- ларната равнина, за която също може да установим, че е наклоне- на. Това е особено вярно за случаи, при които е налице дегенерати- вен процес в едната става. Позиция на главата, профил и фронтален анализ Естествената позиция на гла- вата е различна за всеки индиви- дуален пациент. Това ще направи регистрираното разстояние от точка glabella до същинската вер- тикална линия различно. За да измерим колко далече е т. glabella от SN (същинска верти- кална линия), първо трябва да ус- тановим естествената позиция на главата на пациента (фиг. 7). За тази цел пациентът трябва да за- стане пред огледало, като най-на- пред го помолим да затвори очи- те си и да наклони главата си на- пред-назад три пъти. След това пациентът отва- ря очи и поглежда себе си в огле- далото директно в очите. След като сме установили естестве- ната позиция на главата, вземаме измервателния уред. Нашата цел е да се уверим, че уравновесител- ното мехурче е в областта, огра- ничена от двете линии. Това ще ни позволи да измерим разстоя- нието от същинската вертикал- на линия до т. glabella. Запомнете, че позицията на гла- вата при всеки човек е различна. Колкото по-далече е т. glabella от същинската вертикална ли- ния, толкова повече това се от- разява върху начина, по който из- глежда долната трета на лицето. Следващата стъпка е да уста- новим хоризонталната равнина (фиг. 8). Най-напред установява- ме хоризонталната позиция с по- мощта на лицева дъга. Използва се показалецът на лицевата дъга, за да се направи маркировка на носа, когато дъгата е хоризонтална. Предварително сме установи- ли позицията на шарнирната ос от лявата и дясната страна на пациента чрез трасиране на акси- алния път. Аксиохоризонтална- та равнина може да бъде опреде- лена чрез свързване на хоризонтал- ната точка с двете аксиални точ- ки, след което се пренася в арти- кулатор. Това ни позволява да се ориентираме и да сравним данни- те от CBCT с моделите, включе- ни в артикулатора. Така разполагаме със същинска- та аксиохоризонтална равнина Фиг. 8 Установяване на хоризонтална позиция. Фиг. 9 Цел на хирургичното лечение. Фиг. 10 Завършено екструдиране на максиларния сегмент и балансирана оклузална равнина. Фиг. 11 Установяване на съ- щинската вертикална линия. Фиг. 12 Установяване на истинската шарнирна равнина. Фиг. 13 Отворена захапка на включения в артикулатор модел. Dental Tribune Bulgarian Edition | юни, 2016 г. Фиг. 8 Фиг. 9 Фиг. 10 Фиг. 11 Фиг. 12 Фиг. 13