Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-06-17, 10:27:32 | version 1.38.0
10 и същинската вертикална линия, което дава възможност за оценка на лицевите, скелетните и функ- ционалните проблеми. В тук представения пример па- циентът е с конструктивен про- блем на долната челюст, заради който оклузията е само на мо- ларите, като при фронталните зъби е налице отворена захапка. Това е случай, при който е необ- ходимо да търсите дегенератив- но заболяване на ставите. Избро- еното до този момент ни позво- лява да установим необходимите параметри и координати, за да анализираме лицето и оклузията и след това да приложим правил- ното лечение, така че пациентът да има стабилна оклузия с нужни- те лицеви подобрения. Анализ на меките тъкани Целите на лечението се бази- рат на меките тъкани и се изпъл- няват в този ред: 1. Установете позицията на гор- ната устна спрямо същинската вертикална линия в хоризон- тална и вертикална посока. 2. Определете какво трябва да на- правите с предните зъби, за да достигнете до правилната по- зиция на горната устна. 3. Веднъж щом е определено поло- жението на фронталната част на максилата, се преминава към дисталната част и се устано- вява дали е необходимо да се на- прави интрузия или екструзия на дисталните сегменти до ни- вото на оклузалната равнина. В повечето случаи, при които са налице ретрузивна брадичка и скелетна отворена захапка, оклу- залната равнина на пациента, из- мерена от същинската вертикал- на линия, е между 102 и 108 граду- са. Чрез изравняване на оклузална- та равнина на базата на позиция- та на фронталните зъби можете да определите положението на долната челюст спрямо горната. Това обикновено балансира долна- та трета на лицето. Ако все още смятате, че брадичката е твърде напред или назад, може да се нало- жи да направите гениопластика. В представения случай (фиг. 9) сме осъществили една от цели- те на хирургичното лечение, оп- ределили сме същинската верти- кална линия и аксиохоризонтал- ната равнина. При този паци- ент трябва да придвижим пред- ните зъби нагоре, тъй като при фронталния анализ се експонират твърде много зъбите и гингивал- ните тъкани. За да се коригира това, се балансират максиларни- cáÖK= NQ може да бъде повлиян. Запомнете, че има случаи, при които целите не могат да бъдат постигнати. Преди да стигнем до протоко- ла, си струва да прегледаме три ос- новни концепции, на които се ба- зира цялата система. Само по себе си това не е просто ортогнатна хирургия, а ортодонтия. Концепция №1: Трябва да ус- тановите дали кондилът е в нор- мална позиция. Необходимо е да научите техники за установява- не на нормално ситуиран кондил и дали той е в стабилна позиция. Концепция №2: Не може да се доверите на това, което вижда- те в устата на пациента. Това е различно от нещата, на които ни учат в университета. Ние сме обучени, че когато завършим да- ден случай, трябва да анализираме захапката на пациента и да опре- делим дали оклузията изглежда до- бре или не. Добре е да разберете, обаче, че това е заучена мускулна позиция. Това не е позиция, коя- то обикновено е благоприятна за нормалната функция на ставите. Концепция №3: Спрете да се опитвате да направите невъз- можното с ортодонтско прид- вижване на зъбите. Това е момен- тът, при който се намесва ор- тогнатната хирургия. Не се оп- итвайте да коригирате скелет- ни отклонения с ортодонтско придвижване на зъбите. Твър- де често определени случаи се ле- куват с компрометиран лечебен план, но поради скелетни дисп- лазии е невъзможно да се постиг- не функционална оклузия, което в крайна сметка води до провал. Имаме нужда от регистриране на началното състояние при ди- агностиката и повторно реги- стриране на състоянието, за да преценим дали сме постигнали ус- пех. В представения случай реги- стрирането се състои от пет цели: стави, лице, пародонтален статус, зъби и функция. Според протокола за подго- товка на хирургичното лечение и диагностика случаят може да бъде анализиран и лекуван, преди да за- почнете същинското лечение. По този начин имате резултата в ума си преди започване на лечение- то (пет цели). Ортодонтските, хирургичните и възстановител- ните възможности могат да бъ- дат комбинирани за подготовка на лечението. По този начин па- циентът знае кое е необходимо за повлияване на малоклузията в не- говия случай. Тези протоколи за подготовка са базирани на VTO (зъбно прид- вижване) и STO (скелетно прид- вижване). След като се опитат всички варианти, клиницистът ще знае дали ортогнатната хи- рургия ще има ефект при пациен- та. Хирургичният протокол се из- вършва точно преди операция- та, за да се определят необходи- мите скелетни промени за коре- кция на скелетната малоклузия и да се провери дали предварител- ната оценка е правилна. Използва- ме регистрираните данни от пре- гледа, за да сме сигурни, че петте цели са постижими. Хирургична- та шина също може да бъде изра- ботена спрямо хирургичния про- токол. Тя се използва за нагласяне на скелетните части в правилна- та им позиция. Стъпки в протокола за предварителна подготовка На първо място, трябва да пре- несем позицията на горната че- люст в артикулатор. Препоръч- ваме използването на артикула- тор при изготвянето на прото- кола. При виртуалните протоко- ли се наблюдава тенденция те да не включват истинската функ- ционираща шарнирна ос. Ако не разполагате с тази ос, може да за- ложите траектория на затваря- не, която да отклонява кондила. Определяме достъп до функцио- ниращата терминална шарнир- на ос от лявата и дясната стра- на на пациента. След това прена- сяме достъпа към страничната част на лицето. Тогава може да осъществим аксиохоризонталния трансфер. Точката показва функ- циониращата шарнирна ос на па- циента, представена от лявата и дясната страна. Трасирането на движението на кондила, което сме провели, дока- то се опитваме да открием шар- нирната ос на пациента, ни дава поглед върху ъгъла на кондилно- то водене. Това, което искаме да виждаме, е остър ъгъл на кондил- но водене, тъй като това пома- га да се дисоклудират дисталните зъби при крайни латерални движе- ния. Освен това искаме да виж- даме гладки и заоблени линии при движението на челюстите, защо- то това ни подсказва, че конди- лът и дискът са в хармония. Определяме позицията на цен- трална релация в устата на паци- ента. Въпреки това запомнете, че не може да вярвате на това, кое- то виждате в устата – това оз- начава, че ситуацията би могла да бъде дори и по-лоша, когато опре- деляме истинската шарнирна ос. Фигура 12 показва определяне- то на истинската шарнирна ос. Разполагаме с нея, както и с акси- охоризонталната равнина и по- зицията на зъбите според прото- кола. Това означава, че щифтът, който беше премахнат заради фотоснимката, представлява същинската вертикална линия. Включването на моделите в ар- тикулатор сега е в същата пози- ция, както показва CBCT изслед- ването. Това, което виждаме на следва- щата снимка, е, че зъбите на паци- ента оклудират само от лявата страна. Както можете също да забележите, отворената захапка изглежда дори по-тежка на вклю- чените в артикулатор модели (фиг. 13). Диагностичен протокол Диагностичният протокол, който досега дискутирахме, се базира на VTO (visual treatment objective), STO (surgical treatment objective) и моделите, включени в артикулатор. Ортодонтският протокол, както и хирургичният могат да бъдат съставени върху едни и същи модели. Също така в диагностичния протокол можем да включим правилната форма на зъбната дъга, така че да бъде по- стигната взаимно протектирана Фиг. 14 а–з Диагностичен протокол. Фиг. 15 Измерване на Glabella – Subnasale. Фиг. 16 Хирургични модели, включени спрямо аксиохоризонталната равнина. Фиг. 17 Междинна хирургична шина. Фиг. 18 Ажустиране. те фронтални зъби спрямо пози- цията на горната устна. Веднъж щом сме установили правилната позиция на зъбите във фронта, имаме възможност да фиксираме оклузалната равни- на на 95 градуса, което ни показ- ва какво трябва да направим с дисталния сегмент. В представе- ния пример е необходимо той да се екструдира. Фигура 10 показва как сме извър- шили екструзията на максилар- ния сегмент и сме балансирали ок- лузалната равнина. Следващата цел е да определим позицията на долната челюст във връзка с пра- вилната оклузия и желаното по- критие при резците. То е не 2 мм, а 4 мм. Това се налага, тъй като е необходимо да е налице адекватна оклузия, за да се достигне до адек- ватна дисоклузия. При определя- не позицията на долната челюст в представения пример може да се види как долната част на лицето изглежда нормална спрямо същин- ската вертикална линия (фиг. 11). При определяне на целите на хирургичното лечение искаме да позиционираме фронталната об- ласт по-нагоре и дисталната об- ласт по-надолу. Това са всички из- мервания, които са ни необходи- ми за установяването на хирурги- чен протокол. Това се прави пре- ди лечението, така че пациентът знае какво трябва да бъде напра- вено. Протокол за подготовка на хирургичното лечение и хирургичен протокол Протоколът за подготовка и хирургичният протокол са тех- ники, които ангажират времето на клинициста. Това не е нещо, което може да бъде възложено на зъботехническата лаборатория. Клиницистът трябва да прека- ра известно време в подготов- ка на тези протоколи, за да се ус- танови дали конкретният случай Dental Tribune Bulgarian Edition | юни, 2016 г. ОРТОГНАТНА ХИРУРГИЯ Фиг. 14а Фиг. 14д Фиг. 15 Фиг. 16 Фиг. 14б Фиг. 14е Фиг. 14в Фиг. 14ж Фиг. 14г Фиг. 14з Фиг. 17 Фиг. 18