Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-06-17, 10:27:32 | version 1.38.0
5 МЕНИДЖМЪНТ НА МЕКИТЕ ТЪКАНИ положен 0.5 мм субгингивално (фиг. 15–17). Временните възста- новявания щяха да бъдат израбо- тени с помощта на другия сили- конов ключ, при който можеше ясно да се види подобрението на естетичния резултат. Формата на временните възстановявания обаче не целеше да имитира ес- тествените зъби, а беше израбо- тена така, че цервикалната част на възстановяванията да покрие лабиалната гингива. След дълъг пе- риод на ремоделиране и оформя- не беше постигната формата на естествените зъби (фиг. 22 и 23). Отпечатъците за щифтовите пънчета бяха снети едновремен- но. Поради това, че възстановя- ванията бяха лабиално инклинира- ни, за щифтовите пънчета беше избрана златна сплав. Оформяне на гингивалния контур На пациентката беше извър- шен контролен преглед две седми- ци след поставянето на времен- ните възстановявания. При ин- траоралния преглед бяха устано- вени гингивални рецесии и откри- ване на праг от лабиалната стра- на на зъб 21 и зъб 12 (фиг. 24). Гра- ниците на зъб 11 можеха също да бъдат наблюдавани, гингивата беше в добро състояние. В това посещение бяха поставени щиф- товите пънчета и беше направе- на по-нататъшната зъбна препа- рация за промяна на границите в апикална посока. Новите времен- ни възстановявания бяха израбо- тени за повишаване на конвекс- ността на цервикалната част, за да се засили ефектът от оформя- нето на гингивалния контур. В съ- ответствие с желанията на па- циентката инцизалните ръбове на коронките бяха леко удължени с около 1 мм (фиг. 25–27). След още две седмици пациент- ката дойде в клиниката за кон- тролен преглед, при който беше установено, че гингивалният кон- тур се е променил съществено и реконструкцията на трансмукоз- ния гингивален контур е почти за- вършена. Гингивата около възста- новяванията беше здрава (фиг. 28). Трансгингивалните части на въз- становяванията бяха модифици- рани и инцизалните ръбове бяха леко удължени в съответствие с желанието на пациентката. Две седмици след поставяне- то на новите временни корони пациентката се върна в клиника- та, за да бъде продължено лечение- то. Тя изрази удовлетворението си както от контура на гингива- та, така и от позицията на ин- цизалните ръбове (фиг. 29). След като бяха снети временните ко- рони, гингивалният контур око- ло опорните зъби наподобява- ше мекотъканната яка около зъб- ни импланти. Беше снет финален отпечатък, за да се изработи ра- ботен модел, който да бъде точ- но копие на гингивалния контур (фиг. 30–32). Финалните изцяло ке- рамични възстановявания бяха из- работени в съответствие с ра- ботния модел. Завършване на окончателните възстановявания След като окончателните въз- становявания бяха завършени, беше видно, че трансгингивални- те контури на короните бяха съвместими с формата на гин- гивалните яки около опорните зъби на работния модел (фиг. 33– 35). По време на процедурата по изпробване на възстановявани- ята бяха внимателно проучени маргиналната адаптация, форма- та и контактните точки, съв- местимостта на трансгингивал- ните контури на възстановява- нията с гингивата около опорни- те зъби. Трансгингивалните кон- тури на възстановяванията би трябвало да поддържат формата на гингивата, но без напрежение, позволявайки на гингивата да ос- тане здрава и да поддържа конту- ра в дългосрочен план (фиг. 36–39). Последващи посещения При посещението една седми- ца след поставяне на окончател- ните възстановявания се уста- нови, че гингивата около корони- те е здрава и стабилна. При срав- нение с предварителните интра- орални фотоснимки резултати- те показаха значително подобре- ние в естетичния вид (фиг. 1, 3, 40–43). За съжаление пациентка- та не дойде на контролен преглед чак до седмата година след поста- вянето на финалните възстано- вявания. Тогава прегледът показа незадоволителен орален статус, с Debirs Index (+) и Dental Calculus Index (++). Гингивата беше леко за- червена и оточна. Състоянието на гингивата около зъби 21, 11 и 12 обаче беше в по-добро състоя- ние, отколкото около други зъби. Гингивата около зъби 21 и 12 беше здрава и гингивалният кон- тур беше стабилен, без забележи- ма гингивална рецесия. Около зъб 11 се наблюдаваше лека гингивална рецесия с леко зачервяване и оточ- ност на гингивата. Естетични- ят резултат на модифицирания гингивален контур обаче беше за- пазен (фиг. 44–47). Дискусия Оформянето на трансмукоз- ния контур около импланти по- средством временни корони е чес- то използван метод в импланто- логията. С помощта на индиви- дуализирани трансфери мекотъ- канният контур около имплан- тите, подобно на яка, може точ- но да бъде възпроизведен върху ра- ботния модел3, 16, 17 . По този на- чин контурът на финалното въз- становяване пасва точно на кон- тура на меките тъкани и така осигурява дългосрочна стабил- ност на формата и позицията на меките тъкани около импланта. В този случай лечебният про- токол беше съставен на базата на опита от възстановителния процес при коронки върху имплан- ти. Възползвайки се от относи- телно дълбокия гингивален сул- кус и плътен биотип, гингивални- те контури около опорните зъби бяха модифицирани от временни- те възстановявания; следовател- но гингивалният контур беше триизмерно променен и беше по- стигнат идеален естетичен ре- зултат. През относително дългия пе- риод на проследяване гингивата около максиларния десен латера- лен резец и левия централен ре- Фиг. 4 Предварителна фотоснимка на максиларната фронтална зъбна дъга. Фиг. 5 Инклинираната ос на зъба би повлияла не- благоприятно на естетичния резултат. Фиг. 6 Лабиалната страна на възстановяванията ще бъде променена от вестибуларно. Фиг. 19 Временните възстановявания, поставени в устата. Фиг. 20 и 21 Вестибуларно гингивата беше покрита от вре- менните възстановявания. Фиг. 22 Вестибуларно гингивата беше покрита от временните възстановявания (схематич- на скица). Фиг. 23 Временните възстановявания изглеждаха, сякаш излизат от гингивалния сулкус (схематична скица). Фиг. 24 Две седмици след поставянето на временните възстановявания гингивалният контур беше започнал да се ремоде- лира и ръбът на опорните зъби беше открит. зец, с тяхната по-голяма тран- сгингивална дълбочина и конвекс- ност, беше доста стабилна. Ста- билността на гингивата около тези два зъба беше по-голяма, от- колкото около максиларния десен централен резец с неговата от- носително плитка трансгинги- вална дълбочина и по-малка кон- вексност. В допълнение гингива- та беше здрава, което доказваше ефективността на приложения лечебен протокол. В този случай лечебният про- токол комбинира характерис- тики на концепциите за биоло- гично ориентираната препара- ционна техника (BOPT) и биоло- гичната адаптация на тъканите (BTA), като и двете концепции постепенно са получили одобре- ние. BOPT подходът предполага модификация на гингивалния кон- тур чрез временни възстановява- ния. След като е постигнат иде- алният гингивален контур, той пасва прецизно към окончателни- те възстановявания. BOPT под- ходът предполага завършване на зъбната препарация без изработ- ване на праг, така че ръбът на гин- гивата да може да бъде модифици- ран свободно. В представения слу- чай максиларният десен латера- лен резец и максиларният ляв цен- трален резец бяха препарирани без праг, като така бяха изпълнени BOPT изискванията за зъбна пре- парация18 . За BOPT обаче конвекс- ността на окончателното въз- становяване би трябвало да бъде подобна на тази на естествени- те зъби и би могла да играе роля при ремоделирането на цимен- то-емайловата връзка. При пред- ставения случай конвексността на окончателното възстановява- не беше по-голяма от тази на ес- тествените зъби, с което теку- щият лечебен протокол се разли- чаваше от BOPT. Dental Tribune Bulgarian Edition | юни, 2016 г. Фиг. 4 Фиг. 7 Фиг. 10 Фиг. 13 Фиг. 16 Фиг. 19 Фиг. 22 Фиг. 8 Фиг. 11 Фиг. 14 Фиг. 17 Фиг. 20 Фиг. 23 Фиг. 9 Фиг. 12 Фиг. 15 Фиг. 18 Фиг. 21 Фиг. 24 Фиг. 5 Фиг. 6 Фиг. 7 Дълбочината на сондиране на гингивалния сулкус около максиларния ляв централен резец беше 3 мм. Фиг. 8 Дълбо- чината на сондиране на гингивалния сулкус около максиларния десен централен резец беше 1 мм. Фиг. 9 Фронтален изглед на предварителния модел. Фиг. 10 Гингивалният контур беше маркиран върху модела. Фиг. 11 Гингивалният контур беше модифициран върху модела. Фиг. 12 Диагностичният wax-up, показващ променения и изтеглен нагоре гингивален контур. Фиг. 13 Оклузален изглед на диагностичния модел. Фиг. 14 Диагностичният wax-up, показващ възстановяванията, изнесени в лабиална посока. Фиг. 15 и 16 Зъбната препарация беше насочвана от силиконов ключ. Фиг. 17 Завършената зъбна препа- рация. Фиг. 18 Временните възстановявания, изработени съгласно диагностичния wax-up.