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Implant Tribune Italian Edition No.2, 2016

30 Implant Tribune Italian Edition - Maggio 2016 Speciale Regeneration SR Emocomponenti e nuove tecniche implantologiche A Taormina dall’8 al 9 luglio il punto della situazione Abbiamo pubblicato in questi anni i risultati delle ricerche fatte con studi in vitro, preclinici e clinici sulle rico- struzioni dei mascellari e le terapie riabilitative maxillo-mandibolari con particolare riguardo alle tecniche im- plantologiche. Affrontato la correzione dell’atrofia ossea dei mascellari tradi- zionalmente eseguita principalmente con 4 modalità: rigenerazione ossea guidata (GBR); innesti di blocco (intra o di origine extra-orale); espansione della cresta (SPLIT CREST); e rialzo del seno mascellare. Nella comunità scientifica internazionale non vi è grande interes- se per le tecniche chirurgiche utilizzate finora. Per evitare il più possibile i tra- dizionali protocolli chirurgici che pre- vedono tecniche invasive di ricostru- zione, con utilizzo di prelievi di osso dall’anca,dallatecacranicaoppureosso di banca, oggi si ricorre sempre di più ad alternative all’innesto in pazienti con poco osso che prevedono: impianti corti, inclinati, pterigoidei e zigomatici. Queste soluzioni chirurgiche a carico immediato offrono anche tempi rapidi di riabilitazione. Ma il vero interesse si è spostato verso la medicina rigenera- tiva: un nuovo approccio terapeutico finalizzato alla rigenerazione biologica, attraverso l’uso degli emocomponenti a uso non trasfusionale. Utilizzati per curare diverse patologie, il loro uso si basa su meccanismi naturali dell’organismo poiché sfruttano le ele- vate capacità rigenerative e di guarigio- neproprie,inprimisdeifattoridicresci- tarilasciatidallepiastrinecontenutenel sangue,che,somministratelocalmente, attivano e accelerano il processo antin- fiammatorio e di riparazione dei tessuti in diverse branche della medicina quali odontoiatria, ortopedia, chirurgia pla- stica ricostruttiva, medicina estetica, dermatologia e chirurgia cardiovasco- lare e con applicazioni nell’apparato cardiovascolare, sistema muscolo sche- letrico e nervoso, attraverso diversi possibili protocolli: dal trapianto di cel- lule staminali, all’uso dei biomateriali, all’impiego del laser, all’utilizzo dei fat- tori di crescita, evidenziando come la ri- generazione dei tessuti rappresenti oggi il modello ideale di medicina traslazio- nale, basato sul trasferimento di infor- mazioni dal bancone al letto del malato, quale opportunità unica di interazione tramondoscientificoeindustriale.Ven- gono usati in implantologia per la loro attitudine osteogenetica, da soli o in as- sociazione a biomateriali, nella chirur- gia parodontale e nella chirurgia orale come acceleratori dei tempi e della qua- litàdellaguarigione.Inparticolare,nella chirurgia orale l’utilizzo del gel avviene soprattutto nelle fasi di ricostruzione. Il rilascio dei fattori di crescita contenuti nei granuli piastrinici stimola l’avvio dei processi di rigenerazione tissutale anche nel sito determinando una più efficace osteointegrazione in caso di impianto. Oggi siamo spettatori interessati dell’e- voluzione. Le nuove conoscenze e la tecnologia obbligano tutti, quali attori presenti nella platea della medicina ri- generativa, a confrontarsi a viso aperto, facendosi carico degli aspetti tecnolo- gici, metodologie produttive e criticità intrinseche alla stessa disciplina. Stato dell’arte, normativa, competenze e della qualità della terapia Gli emocomponenti vengono acquisi- ti separatamente e reinseriti in forma semplice o complessa, addizionati a osso autologo vivo o a molecole attive nelle tecniche di rigenerazione tissu- tale, che consentono di trattare zone ossee atrofiche o lesionate ma anche di stimolare il turn-over cellulare su- perficiale in dermatologia e medicina estetica, di stimolare la rigenerazione delle strutture tendinee di collegamen- toodirigenerarelapellenecroticadelle piaghe in pazienti con insufficienza ve- nosa. Probabilmente quindi, sarà l’uso degli emocomponenti il futuro della medicina rigenerativa a supportare le tecniche di ricostruzione delle aree traumatizzate o ammalate. I recenti sviluppi nella ricerca biomedica e nelle biotecnologiehannoapertoimportanti prospettive di sviluppo per nuove te- rapie avanzate, potenzialmente molto utili e con forte impatto sulla salute pubblica. Per queste ragioni tutte le agenzie regolatorie nel mondo hanno fissato specifici requisiti di cui i ricer- catori devono tener conto in termini di conoscenze ed eticità. Se da una parte solleva grandi speranze, la possibilità di rigenerare organi e tessuti, rischia, dall’altra, di alimentare speranze false e illusorie se non si adottano precisi principi etici e deontologici attenti a non precludere a priori la possibilità di investire intellettualmente ed eco- nomicamente in questo promettente settore. In un contesto così eterogeneo, in cui si intersecano competenze di- verse, è doveroso identificare politiche sanitarie capaci di garantire un’equa di- stribuzione delle risorse pubbliche e al tempo stesso vigilare affinché il ricorso alle innovazioni tecnologiche risponda a veri bisogni di salute delle popolazio- ni e non a interessi di altra natura. Le questioni etiche nell’ambito della me- dicina rigenerativa che hanno come campo di applicazione il corpo umano intervengononegliaspettipiùpersona- li della vita, spaziando dalla donazione di tessuti/cellule, all’accurata informa- zione, al consenso, alla tutela del dato genetico. Le cellule staminali, gli organi bioartificiali, l’utilizzo di biomateriali, tessuti ingegnerizzati e fattori di cresci- tarappresentanoilfuturodellascienza. L’interesse chirurgico per l’impiego di emocomponenti, prevalentemente au- tologhi, con finalità diverse da quelle classicamente definite, si è rapidamen- teallargatoavarieapplicazionicliniche e ambiti specialistici con l’uso topico come adiuvante-potenziante dei natu- raliprocessid’emostasi,adesioneeripa- razione. Da sempre si è tentato di solle- citare i processi di riparazione tessutale per favorire la rimarginazione di ferite o la rigenerazione dei tessuti danneg- giati. Analoga preoccupazione è stata il controllo delle emorragie potenziando l’emostasi locale. Gli eventi bellici han- no sempre costituito uno stimolo alla ricerca di nuove soluzioni in tali ambiti e da essi nacque l’uso della fibrina uma- na a scopo emostatico ma ben presto se ne compresero anche le proprietà adesive a scopo chirurgico. Lo studio dell’impiego di questo preparato bio- logico quale la colla di fibrina è andato affinandosi nel tempo con un decisivo impulso nell’uso clinico dal 1975. Da al- lora,oltre3000pubblicazioninehanno evidenziato caratteristiche e vantaggi applicativi. La necessità di disporne su ampia scala e un agevole impiego, ne ha favorito la produzione industriale. In letteratura è riportato l’utilizzo della colla di fibrina anche come efficace vei- colo biologico per il lento rilascio in situ difarmaci(antibiotici,anesteticiefatto- ri di crescita). Le piastrine paragonabili infatti a laboratori-magazzini cellulari elaborano, immagazzinano e quindi rilasciano, se attivate, numerosi fattori di crescita (growth factors o GFs), capaci di stimolare la replicazione delle cellule mesenchimali (fibroblasti, osteoblasti e cellule endoteliali) con un’azione che- miotatticasumacrofagi,monocitiepo- limorfonucleati. Il rilascio di GFs, inne- sca processi di rigenerazione tessutale. L’azione dei fattori di crescita contenuti nellepiastrineèstatabendocumentata negli ultimi 10 anni: • il Platelet derived growth factor ha azione mitogena e angiogenetica, up-regulation di altri fattori di cre- scita (stimolazione dei fibroblasti e degli osteoblasti, induzione della differenziazionecellulare,catalizza- tore degli effetti dei fattori di cresci- ta su altre cellule come i macrofagi); • il Trasforming growth factor-beta: stimolazione di fibroblasti e preo- steoblasti, inibizione delle cellule epiteliali ed endoteliali, inibizione degli osteoclasti e del riassorbimen- to osseo, chemiotassi. L’Epidermal growth factor stimolazione delle cel- lule mesenchimali ed epidermiche; • l’Insulin like growth factor I e II, in- cremento degli osteoblasti, stimola- zione della deposizione di matrice ossea, attività sui precursori degli osteoblasti. Ricco di fibronectina, presente nel crioprecipitato, il GP, assicura la plasticità dell’applicazio- ne grazie alle caratteristiche fisiche, alla modellabilità, adesione ed adat- tabilità a cavità e superfici. Nella chirurgia orale e maxillo-facciale l’utilizzo del gel piastrinico o Plasma Rich in Growth Factors (PRGF) a secon- da della preparazione, è stato proposto negli interventi ablativi della regione maxillo-facciale. In questi pazienti il PG è stato utilizzato nelle fasi di rico- struzione. Effettuata la sutura dei tes- suti cruentati, se ne applica uno strato sottile. Ne risulta un miglioramento dell’emostasi nell’immediato, una mi- glior chiusura della ferita per l’effetto collantedelPGeunpiùrapidoedeffica- ce processo di riparazione conseguente al rilascio dei fattori di crescita. Negliinterventidiricostruzionemandi- bolare l’utilizzo del PG è stato proposto in associazione al trapianto allogenico o alloplastico o all’uso di particulate cancellous bone and marrow. Negli in- terventipiùaggressivineiqualiladisse- zione ampia comporta la asportazione ditessutimollielaformazionedicomu- nicazioni orali il PG viene utilizzato per riempimento della cavità residua. Ana- logamente il suo utilizzo si è dimostra- to efficace nel trattamento chirurgico delle brecce alveolari e delle fistole oro- nasali in combinazione con impianto d’osso. L’uso viene anche indicato negli interventi di ricostruzione del seno ma- scellare con o senza immediato posi- zionamento dell’impianto. In chirurgia implantologica il rilascio dei fattori di crescita contenuti nei granuli piastrini- ci stimola la formazione di osso nel sito d’impiantoconunsuopiùefficaceposi- zionamento,impiegandoPGdasolooin associazione con biomateriali. Benefici? Immediato arresto del san- guinamento senza dispersione di ma- teriale. Il successivo rilascio dei GFs piastrinici determina una rapida ma- turazione degli innesti accrescendo il rimodellamento e la mineralizzazione, aumentandoilpotereosteo-conduttivo dei materiali osteo-sostitutivi. Favori- sce la cicatrizzazione, riducendo il ri- schio di deiscenza dell’innesto e quello di contaminazione batterica. In ambito odontoiatrico è stato peraltro descrit- to l’uso del PG anche nella chirurgia parodontale e nella chirurgia orale in pazientiche,perpatologieconcomitan- ti, risultano maggiormente esposti al rischio di sanguinamento o ai difetti di cicatrizzazione. CarmenMortellaro ROEN OsteoBiol® TSV Gel La soluzione termosensibile per la stabilizzazione dell’innesto Nella moderna terapia rigenerativa os- sea odontoiatrica avanzata, sono sem- pre più frequenti i casi in cui il chirurgo si trova a dover gestire un difetto osseo non contenitivo: alveoli con la corticale vestibolare parzialmente compromessa o addirittura mancante, deiscenze pe- rimplantari, atrofie orizzontali e infine difetti parodontali infraossei complessi. Essendo sempre e comunque la stabili- tà primaria dell’innesto osseo uno dei requisiti fondamentali per il successo della terapia, si pone il problema di come stabilizzare il biomateriale anche nei casi in cui l’anatomia del difetto non è fa- vorevole. Tecnoss produce e vende in oltre 60 Paesi da 15 anni OsteoBiol Gen-Os, un sostituto osseo collagenato di origine suina gradualmente riassorbibile, con caratteristichechimicheefisicheestremamentesimiliall’ossoautologo:glieccel- lenti risultati clinici e biologici di questo biomateriale sono stati documentati da decine di pubblicazioni internazionali e numerosi nuovi progetti di ricerca sono attualmenteincorsodisvolgimento.DaoggiGen-Osèdisponibileancheinunkit abbinato con il nuovo OsteoBiol TSV Gel, un innovativo gel termosensibile e bio- riassorbibilechehalaprecisafunzionedistabilizzareefficacementeerapidamen- teigranulidiGen-Osneltrattamentodidifettiosseinoncontenitivi. Lafunzione delTSVGelèdiconferirestabilitàmeccanicaaisostitutiosseieallemembrane. OsteoBiol TSV Gel è sterilizzato a raggi gamma ed è radiotrasparente; contie- ne collagene eterologo di tipo I e III con acidi grassi polinsaturi diluito in una soluzione acquosa contenente un copolimero sintetico biocompatibile, con proprietà termo-reversibili e termo-gelificanti. A bassa temperatura (+ 4 °C) il gel è relativamente fluido e semplice da miscelare con i granuli di biomateriale, ma diventa più viscoso appena posto in situ a contatto con la temperatura cor- porea. OsteoBiol TSV Gel deve essere refrigerato per almeno 20 minuti a + 4 °C prima dell’uso, in modo che possa raggiungere la fase di bassa viscosità che lo rende idoneo per essere miscelato con OsteoBiol Gen-Os o per essere applicato sulle membrane OsteoBiol. A temperatura ambiente il prodotto rimane nella fase di bassa viscosità per po- chi minuti, mentre una volta innestato in situ la sua viscosità aumenta rapida- mente grazie alla temperatura corporea. OsteoBiol TSV Gel, dopo essere stato refrigerato, può essere utilizzato al posto della soluzione fisiologica per idratare OsteoBiol Gen-Os. Il risultato sarà una miscela collosa facile da posizionare ed estremamente stabile una volta in situ. OsteoBiol TSV Gel può anche essere ap- plicato sul lato microrugoso della membrana OsteoBiol Evolution per stabiliz- zarla durante le fasi di copertura dell’innesto e di sutura. ROEN sas Via Torino 23 - 10044 Pianezza (TO) - Tel.: 011.9682823 - Fax: 011.9787087 E-mail: info@roen.it – www.roen.it; www.osteobiol.com

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