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Dental Tribune Italian Edition No. 3, 2016

6 Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016 Pratica & Clinica Cefalometria Radiation Free: possibile e auspicabile alternativa diagnostica? G. Perrotti*, M. Politi**, T. Testori*** *DDS, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (direttore prof. R.L. Weinstein), Responsabile del reparto di Ortodonzia e Odontoiatria infantile. **DDS, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (direttore prof. R.L. Weinstein), Reparto di Ortodonzia e Odontoiatria infantile (responsabile Dott.ssa Giovanna Perrotti). ***MD, DDS, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (direttore prof. R.L. Weinstein), Responsabile del reparto di Implantologia e riabilitazione orale. La cefalometria ha rappresentato per decenni, insieme all’analisi dei modelli delle arcate dentarie, lo strumento diagnostico principale per poter eseguire una diagnosi di malocclusione scheletrica. I più conosciuti limiti di que- sto tipo di indagine sono due: il primo è senz’altro quello corre- lato al fatto che una immagine bidimensionale fornita da una teleradiografia in proiezione latero-laterale di per sé non può rappresentare una struttura complessa tridimensionale come è il cranio. Il secondo aspetto ri- guarda l’effetto di magnificazio- ne e/o di distorsione legato alla tipologia di acquisizione radio- grafica; e si sottolinea come la posizione della testa al momento della presa della radiografia può alterare il dato cefalometrico. Per far fronte a questi limiti della cefalometria eseguita su radio- grafie analogiche digitali, è par- tito ormai da qualche anno un trend particolare3 : la CBCT (to- mografia computerizzata cone beam) fornisce una serie di DI- COM nei tre piani dello spazio assiale sagittale e coronale. Queste scansioni sono elaborabi- li con software di imaging che at- traverso il processo di RAY-SUM o MIP sono in grado di scegliere le scansioni più idonee per otte- nere una visione bidimensionale del cranio sulla quale eseguire tracciati cefalometrici tradizio- nali. Il carico radiogeno di una teleradiografia è di 30 microsie- vert circa5 . La CBCT è una apparecchiatura che sfrutta radiazioni ionizzan- ti per catturare immagini, come fa ogni tipologia di macchinario radiografico: la dose radiogena, che varia in base alla diminuzio- ne dei kVp e mA mantenendo il tempo di esposizione fisso, è di una quota minima dai 20 micro- sievert ai 90 microsievert in rela- zione del macchinario6 . Considerando che l’obbiettivo è eseguire una analisi 2D, l’uso di scansioni 3D ai fini puramen- te cefalometrici non rispetta il principio ALARA (as low as reaso- nably achievable). L’interazione dei raggi X con i tessuti viventi provoca la ioniz- zazione degli atomi con la con- seguente formazione di radicali liberi che reagendo con le mole- cole della membrana cellulare ne modificano la struttura biochi- mica. Sono infatti maggiormente su- scettibili i tessuti a turn-over cel- Fig. 1 - Sistema cartesiano di riferimento: sono evidenziati i piani di riferimento grazi ai quali verranno creati quelli di costruzione. lulare più rapido e intenso come le cellule del sangue e del siste- ma linfatico, la tiroide, il timo e il cristallino. Questo è il motivo per il quale deve essere limitato l’uso di fon- ti radiogene nei soggetti in cre- scita. Qualora invece l’obbiettivo del- la scansione 3D è lo sviluppo di una diagnostica più accurata che sfrutti il potenziale della visione tridimensionale e la ricostruzio- ne volumetrica dei tessuti, come è richiesto in ortodonzia in pre- senza di elementi sovranumera- ri, inclusi, gravi disgnazie schele- triche o esiti di fratture condilari o maxillo-facciali, si può consi- derare corretta la prescrizione di una CBCT4 . Per anni studi come quelli di Bit- tener e Pancherz1 hanno sostenu- to come non vi fosse una stretta correlazione fra strutture maxil- lo-facciali e morfometria dei tes- suti del volto. La grande rivoluzione è stata posta da Arnett2 che ha sotto- lineato come una diagnosi ef- fettuata solamente avvalendosi della cefalometria, che fornisce informazioni sui rapporti sche- letrici verticali e sagittali, non è sufficiente, perché dalla analisi dei tessuti molli scaturiscono le indicazioni sugli obbiettivi del trattamento ortodontico. Arnett ha evidenziato la corre- lazione fra tessuti molli e occlu- sione e fra supporto scheletrico, proiezione spaziale del viso e fat- tore estetico. Se è pur vero che ogni popolazio- ne, etnia o mix di geni delle più disparate origini dà vita a volti con innumerevoli espressioni e gradi di armonia e bellezza, è pur vero che l’ortodontista che deve valutare la anomalia nel pattern di crescita maxillo-mandibolare sa riconoscere dove il rapporto scheletrico volge verso l’armonia o se è presente un segno di ecces- so o difetto di sviluppo in senso verticale o sagittale. Le arcate dentarie non faranno altro che adattarsi alle strutture ossee che hanno a disposizione, sviluppando i quadri di I, II e III classe di Angle con tutte le va- rianti possibili che genetica, svi- luppo e ambiente (fattori esterni) creano nell’individuo8-9 . Il volto piccolo o grande, lungo o corto, convesso o concavo, pro- truso o arretrato si sviluppa da- gli 0 ai 25 anni secondo la morfo- logia facciale per la quale è stato costruito. È perciò corretto che l’ortodon- tista si faccia guidare nelle sue scelte terapeutiche dalla ricerca di sviluppare armonia fra le basi scheletriche, ai fini di ottenere armonia dei rapporti estetici del viso. Ma l’ortodontista non è un arti- sta, ha bisogno di dati, di valori norma di riferimento, di linee guida che lo aiutino nelle scelte diagnostiche. Alla luce di queste brevi considera- zioni gli autori vogliono proporre un approccio diagnostico del sog- getto in crescita a partire dalla va- lutazione dei tessuti molli. Abbiamo denominato questo protocollo diagnosi Cefalometri- ca Radiation Free (CRF). Materiali e metodi La diagnostica Cefalometrica Ra- diation Free (CRF) si avvale del seguente protocollo di esami strumentali: – modelli studio delle arcate dentarie virtuali, ottenuti mediante scannerizzazione intraoral. La visualizzazione e il set-up intraorale si esegue tramite l’uso di software dedi- cati (Nemocast, by Nemoceph Madrid); – immagini tridimensionali del viso ottenute mediante laser scanner o stereofotogram- metria 3D. L’immagine viene convertita in un file STL (Stan- dard Triangulation Language); – software di imaging dedicato (Delta-Dent OutsideFormat, Milano) con il quale viene ese- guito il tracciato per l’analisi dei tessuti molli secondo il protocollo TFA7 (Total Face Ap- proach), più un modulo per la valutazione della previsione di crescita. L’analisi è di tipo multiplanare7 e si serve di piani di costruzione vincolati a un sistema cartesiano di riferimento esterno alla su- perficie acquisita, così da evita- re qualsiasi alterazione dovuta ad asimmetrie o errori in fase di acquisizione del paziente. Ciò è di fondamentale importanza perché rende l’analisi ripetibile, potendo sovrapporre scansioni eseguite a distanza di tempo in maniera più efficace. Il sistema cartesiano di riferi- mento si crea una volta stabilita la posizione naturale vera del soggetto (sguardo rivolto verso l’orizzonte, parallelo al pavimen- to). Una volta trovato, il soggetto viene bloccato in tale posizione, così da ottenere il sistema di rife- rimento (Fig. 1). Per aumentare l’accuratezza nel- le misurazioni, prima di eseguire la scansione vengono applicati degli sticker di dimensione nota nei punti di più difficile identi- ficazione previa palpazione: Gla- bella, Gonion molle e Gnathion molle. Le misurazioni eseguite sono di tipo lineare tra un punto e un piano, mentre gli angoli sono cal- colati tra piani. Questa analisi prevede lo studio di: – dimensioni verticali: analisi verticale del medio e terzo in- feriore del viso (Fig. 2); – dimensioni sagittali: • maxillare, analisi dell’an- golo naso-labiale; • mandibolare: analisi della distanza Pogonion molle- TVP (True Vertical Plane) e profondità del sottogola (Fig. 3); – previsione di crescita maxil- lo-mandibolare: si creano 3 piani di costruzione: • piano inter-tragoniale (Tg me- dio-Go medio); • piano trasversale (N molle-Go medio); • piano mandibolare (Go me- dio-Gn); vengono calcolate 2 misure ango- lari: • angolo di previsione superio- re (Superior Growth Pattern); • angolo di previsione inferiore (Lower Growth Pattern) (Figg. 4a-4b). La scansione diagnostica iniziale consente un inquadramento no- sologico del paziente in corso di crescita: – i valori di dimensione verti- cale danno una indicazione se il soggetto è normoverti-bite, short o long face7 ; > > pagina 7 Fig. 2 - Analisi delle dimensioni verticali del volto. Fig. 3 - Analisi delle dimensioni sagittali del volto.

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