Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Современные технологии 4 заново решать в каждом конкрет- ном случае. Стоматологи все еще не достигли согласия и по вопросу о предпочтительных методах; их вы- бор опять же определяется ситуаци- ей конкретного пациента. При этом ожидания в отношении результатов имплантологического лечения воз- росли вследствие заметного техни- ческого прогресса в этой области. Однако можно провести различие между общими критериями успеха, действительными для всех имплан- татов, и критериями, относящимися к определенным показаниям. Хотя ряд научных сообществ считает за- мещение утраченных зубов имплан- татами оптимальным методом, ко- торый соответствует задаче восста- новления естественного состояния полости рта, в каждом конкретном клиническом случае необходимо заново оценивать, насколько этот метод подходит для замещения од- ного или нескольких зубов данного пациента. Существует множество причин для отказа от установки им- плантатов и выбора менее опти- мального подхода, начиная от не- благоприятного исходного состоя- ния твердых тканей и заканчивая финансовыми возможностями больного. Невозможно говорить об имплан- тации вообще: успех вмешательства зависит от слишком многих факто- ров и параметров, связанных с ин- дивидуальными особенностями па- циентов. Кроме того, отсутствуют и общие рекомендации по методоло- гии. Это и не должно нас удивлять, поскольку в имплантологии суще- ствует огромное количество мето- дов, многие из которых имеют весь- ма ограниченное применение и бы- стро устаревают. Таким образом, об- щепринятого «золотого стандарта» просто не существует. Методы В 2000 г. в нашей клинике начали использовать конусно-лучевую ком- пьютерную томографию (КЛКТ), которая поначалу вызывала много сомнений и применялась лишь в сложных случаях прогрессирую- щих заболеваний. Уже в 2008 г., од- нако, КЛКТ превратилась в неотъем- лемую часть планирования практи- чески всех имплантаций. Трехмер- ная диагностика, безусловно, предо- ставляет стоматологу гораздо боль- ше данных, повышая тем самым ка- чество лечения. Тем не менее плани- рование терапии обязательно под- разумевает моделирование ортопе- дической конструкции, для чего не- обходимы цифровые или тради- ционные оттиски. Еще до появления технологий цифрового объемного моделирова- ния применение метода обратного планирования показало, что предва- рительное тщательное изучение предполагаемого результата лече- ния во многом способствует его до- стижению. И если сначала авторы использовали обратное планирова- ние только в тех клинических слу- чаях, которые требовали многочис- ленных и сложных процедур, то за- тем убедились, что данный подход эффективен и при замещении оди- ночных зубов. И традиционные мо- дели, и изображения КЛКТ в руках опытного имплантолога становятся чрезвычайно полезными инстру- ментами, заметно улучшающими результаты терапии. Таким образом, следующий логичный шаг состоял в объединении этих методов. После того как полностью цифровая нави- гация доказала свою несостоятель- ность, появились хирургические шаблоны, создаваемые с помощью специализированных компьютер- ных программ. В настоящее время мы наблюдаем переход от гипсовых и восковых моделей к цифровому сканирова- нию и моделированию. Этому инте- ресному новому методу еще только предстоит доказать свою практиче- скую эффективность. Ввиду этого необходимо определить, какие из многочисленных цифровых воз- можностей действительно полезны при планировании лечения кон- кретного пациента. Основные характеристики цифрового объемного планирования Решение о том, каким способом можно достичь желаемых результа- тов лечения, может быть принято только на основании тщательного изучения всех исходных данных. Представление об окончательном результате создает прочный фунда- мент для принятия решения о не- обходимости и способе аугмента- ции тканей, а также типе ортопеди- ческой конструкции. Зачастую сто- матолог сталкивается с наличием дефектов кости, обширность кото- рых также необходимо оценить. Та- кие дефекты классифицируются по FallschЯssel и Atwood, и эти класси- фикации показывают, что утрата ко- сти в горизонтальной плоскости происходит в первую очередь, тогда как вертикальные дефекты разви- ваются постепенно. Восстановление ширины альвео- лярного гребня при установке им- плантатов в области зубов фрон- тальной группы важно главным об- разом с точки зрения эстетики, тог- да как при имплантации в области жевательных зубов оно необходимо в основном функционально. Опти- мальным методом коррекции де- фектов кости является хирургиче- ское восстановление объема. В каж- дом конкретном случае необходимо точно определить расположение имплантата, например, его наклон (это работа стоматолога), и ортопе- дической конструкции (и эта задача возлагается на техника). Неадекват- ное размещение последней, напри- мер, нависание краев коронки или ее неправильный контакт со слизи- стой, может впоследствии препят- ствовать правильной гигиене и за- частую ухудшать общую эстетику. При необходимости восстановле- ния высоты альвеолярного гребня – при фронтальном дефекте IV класса или латеральном дефекте II класса по FallschЯssel либо при дефектах IV класса по Atwood – в большин- стве случаев приходится прибегать к более дорогой двухэтапной про- цедуре. Здесь следует отметить, что большинство упомянутых вариан- тов атрофии затрагивают только че- люсть и не связаны с функциональ- ными компонентами зубных рядов. Arutinov и соавт. постулируют, что их необходимо компенсировать за счет установки имплантатов с на- клоном. Kinsel и соавт. приходят к заключению, что длина имплантата является единственным существен- ным фактором вероятности его утраты. Это означает, что необходи- мо задействовать максимальный объем кости. Все связанные с плани- рованием такого лечения решения могут быть обоснованными только при наличии полной информации об анатомии полости рта пациента и необходимой ему ортопедиче- ской конструкции. Рекомендации Европейской ассо- циации имплантологов содержат критическое обсуждение вопроса об установке имплантатов с накло- ном и использовании коротких им- плантатов. В первом случае помимо прочего необходимы качество ко- сти выше 3, трехмерное планирова- ние и применение хирургического шаблона. Решающую роль в успехе установки имплантата и, следова- тельно, всей терапии играет плани- рование на основе оттисков и моде- лей: именно оно позволяет опреде- лить последовательность лечения и его предполагаемые результаты. За- частую качество планирования не соответствует его общей значимо- сти в контексте терапии. Адекватное планирование подразумевает кро- потливую работу стоматолога и от- дельную консультацию для получе- ния согласия пациента. При двух- этапной процедуре после аугмента- ции кости может возникнуть не- обходимость в корректировке пла- на, а также повторном рентгеноло- гическом обследовании – желатель- но, с помощью средств получения объемных изображений. Цифровые методы трехмерного планирования Сегодня существуют альтернатив- ные традиционным методы модели- рования ортопедических конструк- ций. Ниже будут рассмотрены два инструмента для моделирования ре- ставраций, SimPlant (Materialise Den- tal) и SICAT/CEREC (Sirona). Обе эти программы представляют собой цифровую альтернативу обычным методам. В обоих случаях проводят сканирование соседних зубов и мяг- ких тканей, затем связывают эти сканы с трехмерными рентгеноло- гически данными. Объектом скани- рования могут стать как модели (SimPlant и SICAT), так и полость рта пациента (процедура SICAT Optigui- de). После этого программа создает цифровую модель. Целью данных методов являются упрощение и убыстрение рабочего процесса (табл. 1, 2). Следует особо отметить точность этих методов; в нашем распоряже- нии имеются данные о соответ- ствии рентгенологических показа- телей и результатов оптического сканирования по методу SICAT CAD/CAM. Разница между данными КЛКТ и данными оптического ска- нирования поверхности составляет от 0,03 (0,33) до 0,14 (0,18) мм. После сканирования программное обеспечение CEREC может выпол- нить моделирование коронки. Точ- ность цифрового метода SICAT зави- сит от разрешения соответствую- щих изображений. Например, для получения оттиска с использовани- ем аналога требуется точность от 0,1 до 0,2 мм, а зазор между корон- кой и культей должен составлять от 0,027 до 0,101 мм. Таким образом, эти два метода от- личаются сходной точностью. Это не отменяет необходимости учитывать все источники погрешностей: саму КЛКТ, изготовление и размещение хирургического шаблона, отклоне- ние инструмента в ходе формирова- ния ложа и имплантата – в процессе его установки. Сканирование по- верхности повышает точность: его преимущество состоит в исключе- нии этапа изготовления диагности- ческой модели (табл. 2). Метод Opti- guide позволяет сделать важный шаг в направлении «оцифровки» плани- рования имплантации и реставра- ции для повышения их надежности и точности. К сожалению, этот метод имеет определенные ограничения в случае частичной адентии и при на- личии в челюсти обширных метал- лических элементов. Замещение одного зуба При таком лечении пациент пита- ет большие надежды: предполагает- ся, что состояние его полости рта после имплантации будет пол- ностью соответствовать ситуации до утраты зуба. Особенно сложной задачей является замещение зуба в эстетически значимой области. Ме- тод терапии определяется главным образом исходными анатомически- ми характеристиками области фронтальных зубов. Например, им- плантат можно установить в лунку сразу после удаления зуба, без пред- варительного трехмерного модели- рования. При отсроченной имплан- тации необходимо изготовить мо- дель и получить трехмерные рент- генограммы. За счет правильного расчета наклона имплантата и его соотношения с соседними зубами можно добиться анатомически вер- ного вестибулярного контура и рас- положения коронки. Применение хирургического шаблона особенно полезно в тех случаях, когда необхо- димо установить несколько отдель- ных имплантатов, или когда в ходе их установки соседние зубы подвер- гаются определенной опасности в силу ограниченности пространства. Кроме того, необходимо удовлетво- рить и естественное желание паци- ента видеть предполагаемый конеч- ный результат. Тем не менее визуа- лизация оптимальных результатов опасна тем, что может породить ожидания, которые впоследствии, возможно, не удастся оправдать. На рис. 1, а–е представлено планирова- ние устранения горизонтального дефекта в два этапа. Укороченный зубной ряд При реабилитации укороченного зубного ряда важно обеспечить над- лежащую функциональность и, в особенности, поддержку височно- нижнечелюстного сустава. Количе- ство зубов, необходимых для уста- новки ортопедических конструк- ций, точно не определено. В послед- ние несколько лет обычной практи- кой стала реконструкция до первого моляра или второго премоляра. Как правило, горизонтальная атрофия альвеолярной кости быстрее всего развивается в области жевательных зубов, начинаясь с вестибулярной стороны и зачастую сопровождаясь на поздних этапах утратой высоты. Если реабилитацию проводят без аугментации кости или с ее мини- мальной аугментацией, короткие имплантаты, смещенные относи- тельно естественных зубов в языч- ном направлении, требуют установ- ки ортопедических конструкций большей протяженности. Использо- вание коротких имплантатов в области жевательных зубов имеет ряд ограничений: требуются хоро- шее качество кости и объединение коронок между собой, нельзя уста- навливать консольные мостовид- ные протезы, необходимо обеспе- чить отсутствие контактов при лате- ральных движениях челюсти и убе- диться в отсутствие у пациента па- рафункциональных привычек. На- клон таких имплантатов не должен превышать 20°. Кроме того, Евро- пейская ассоциация имплантологов не рекомендует устанавливать им- плантаты под углом в случае укоро- ченного зубного ряда. При исход- ном ортодонтическом выравнива- Рис. 3, a – планирование имплантации в области жевательных зубов нижней челюсти, модель конечного результата (SICAT); б – заключительная проверка правильности установки имплантатов с помощью хирургического шаблона. Рис. 4, a – планирование имплантологической реабилитации при адентии верхней челюсти; б – установка ортопедической конструкции при удовлетво- рительном исходном состоянии. Рис. 5, а – двухэтапная процедура при существенной атрофии альвеолярного гребня. Горизонтальные и вертикальные де- фекты закрыли с помощью костных блоков (слева) и мембран. Впоследствии были установлены имплантаты и несъем- ный протез; б – заживление после аугментации; в – клиническая картина после установки имплантатов; г – рентгено- грамма после установки мостовидного протеза; д – конечный результат: верхняя губа в состоянии покоя; е – конечный результат: верхняя губа приподнята; несмотря на аугментацию альвеолярного гребня, все равно потребовались коронки увеличенной длины. а б а б а б г д в е DT стр. 3

Dental Tribune Russian Edition

Обзор страниц