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Dental Tribune Édition Française

Introduction En1954,Buonocore1 adéclenchéunevérita- ble révolution en dentisterie en démontrant la possibilité de renforcer l’adhésion entre la résinecompositeetl’émail,parunetechnique de mordançage au moyen d’acide ortho- phosphorique. L’application pratique de sa théorie a totalement bouleversé les règles de la dentisterie conservatrice et l’a fait basculer du concept qui prônait « l’extension prophy- lactique, au détriment des tissus dentaires sains »2 àceluide« dentisterieminimalement invasive ».3 Par la suite, cette pratique a égale- ment été appliquée avec de nombreux avan- tagespourl’orthodontie4etladentisteriepé- diatrique.5 Mais, si aujourd’hui cette tech- nique adhésive est majoritairement utilisée endentisterie,iln’endemeurepasmoinscer- tainsproblèmesàrésoudre. À vrai dire, la profondeur du mordançage est variable et imprévisible,6 ainsi que le type demordançageacideselonlaclassificationde Silverstone.7, 8 De plus, le rinçage n’arrête pas toujours complètement l’effet du mordan- çage acide dans la profondeur de l’émail ex- posé9 etsurtout,lamaîtrisedelagéométrieet de l’étendue de la zone amélaire mordancée relèvedudéficlinique.10 Dans le but d’éliminer ces inconvénients, plusieurs techniques de remplacement de l’acide orthophosphorique ont été propo- sées au fil des ans, notamment l’aéro-abra- sionetl’utilisationd’acidemaléique,11–13 mais les résultats n’ont jamais été très convain- cants.En1990,HibstetKeller14 ontdémontré la possibilité d’utiliser le laser Er:YAG pour la préparation des cavités en dentisterie conservatrice. Cettelongueurd’onde(2 940 nm),trèspro- che des pics d’absorption de l’eau (3 000 nm) et de l’hydroxyapatite (2 800 nm) largement présentesdansl’émailetladentine,provoque l’explosiondel’eauintracellulaireetenconsé- quence,ladestructiondestissusdentaires.15 Au cours des dernières années, les nomb- reux avantages qu’offre l’utilisation de la technologie laser, par comparaison avec les instrumentsrotatifstraditionnels,ontétédé- crits et démontrés par des tests in vitro, ex vivoetinvivo.16–19 Une étude intéressante, fondée sur un questionnaire administré à 100 patients, a évalué leur satisfaction après un traitement dentaire conservateur par laser Er:YAG : tous lespatientsontindiquéqu’ilssouhaitaientne plus être traités que par laser et qu’ils se pro- posaient également de conseiller ce choix de traitementàleursamis.20 Unaspectcontroversédelapréparationau laser Er:YAG demeure cependant le besoin d’utiliser l’acide orthophosphorique après l’expositionaurayonnement.Selonlathéorie laplusacceptée,ilestnécessairedeprocéderà un mordançage classique après une préparation au laser, pour obtenir la force de liaison maximale avec un minimum de micro-infiltrations.21 Depuis peu, on s’est mis à attacher beau- coup d’importance au mode de rayonne- ment, en particulier à la durée d’impulsion. Uneétudeinvitroremarquable,22 portantsur l’évaluation de la force d’adhésion au moyen d’un test de traction et l’analyse morpholo- gique par microscopie électronique à ba- layage(SEM)etmicroscopieàforceatomique, adémontréleseffetssimilairesproduitsparle rayonnementlaserEr:YAGseul,etlemordan- çageàl’acide.Lesessaisontétémenésavecun laserfonctionnantenmodedit« QSP »(Quan- tum Square Pulse – Fotona, Ljubljana, Slové- nie), dans lequel chaque impulsion est scin- déeenplusieursimpulsionspluscourtes,qui se suivent idéalement à un rythme très ra- pide. L’exposition au laser a permis d’obtenir une rugosité de surface spécifique et on peut donc conclure que le dispositif représente une solution de remplacement du mordan- çage à l’acide très valable. L’eau et l’hydroxya- patitenesontpaslesseulsélémentspourles- quels le laser Er:YAG possède une haute affi- nité – ses interactions avec le polyméthacry- late de méthyle (PMMA) et le dioxyde de siliciumsontégalementtrèsintéressantesvu que la résine composite contient des concen- trationsélevéesdecesdeuxmolécules. D’un point de vue clinique, ces propriétés fontdulaserEr:YAGunoutiltrèsefficacepour éliminer les anciennes restaurations en com- positeetobtenirunesurfacerugueuse,apteà être liée à une nouvelle couche de résine, ce quelesinstrumentsrotatifsclassiquesneper- mettentpasderéaliser.23–24 Cascliniques Cas1 La patiente DK, une femme âgée de 24 ans, s’estprésentéeànotrecentredentaire,afind’a- méliorer l’apparence esthétique de son inci- sive centrale supérieure gauche, qui avait été traitéedenombreusesannéesauparavantpar unerestaurationmajeureenrésinecomposite (Fig.1).Lapatienteaexpliquéqu’unaccidentde la route, douze ans plus tôt, avait causé une avulsion traumatique spontanée de la dent, quiavaitétéréimplantéeaprèsuntraitement canalaire. L’examen radiographique a révélé une résorption radiculaire importante, ex- cluantlapréparationd’unecouronne(Fig.2). Les couches superficielles de résine de la dent 21 , ainsi que de la partie distale de la dent 11 ont été éliminées au laser Er:YAG (Light WalkerAT,Fotona,Slovénie)régléselonlespa- ramètres suivants : 250 mJ, 10 Hz, mode im- pulsionneldéclenché(SSP),pièceàmainsans contact,pulvérisationair/eau.Letraitementa duréenvironseptminutes.Aucunagentanes- thésique n’a été utilisé et la patiente n’a signalé aucune douleur ou désagrément (Fig. 3). Un gel à base d’acide orthophospho- rique à 37 % a ensuite été appliqué sur la surface traitée pendant 15 minutes (Fig. 4). La surfaceaétérincée,séchéeetunecouched’ad- hésifaétéappliquéepuispolymériséeaumo- yend’unelampeàdiodeélectroluminescente (LED). Ensuite, une couche de résine compo- siteaétéappliquée,polymériséeetpolie(Figs. 5–6). Cas2 La patiente PG, une femme âgée de 21 ans, s’est présentée à notre centre dentaire pour unblanchimentdesarcadesdentaires(Fig.7). Le traitement se composait d’un gel à base de peroxyded’hydrogèneetd’uncolorantrouge (Fig.8).Laréactiondeblanchimentaétéaccé- léréeaumoyend’unlaserNd:YAG(FidelisPlus III, Fotona, Slovénie). Nous avions informé préalablementlapatientequel’agentdeblan- chiment était actif dans l’émail seulement, et pas dans un matériau composite. Le traite- ment laisserait donc apparaître une diffé- rence chromatique entre la surface naturelle etlasurfacerestauréed’unecouronne(Fig.9). Pour résoudre ce problème, la couche superficielle distale de l’incisive centrale su- périeure droite a été éliminée au laser Er:YAG (Fidelis Plus III, Fotona, Slovénie) réglé selon lesparamètressuivants:250mJ,10Hz,mode 31Laser Tribune Édition Française | Octobre 2015 CAS CLINIQUE Laser Er:YAG et élimination des résines composites Pr Dr Carlo Fornaini,Italie ©Stasique/Shutterstock.com Fig.1: Cas 1,situation initiale.|Fig.2: Résorption radiculaire importante.|Fig.3: Après exposition au laser.|Fig.4: Application d’acide orthophosphorique. 1 32 4 Cettelongueurd’onde(2940 nm),trèspro- che des pics d’absorption de l’eau (3000 nm) et de l’hydroxyapatite (2800 nm) largement 1324

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