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ePaper created 2018-04-04, 09:59:11 | version 1.38.0
18 Speciale Regeneration Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2018 Rialzo di seno per via crestale con una pasta ossea di nuova generazione Giacomo Tarquini* * Libero professionista, Roma, Italia. Introduzione L’atrofia del mascellare posteriore come conseguenza della perdita de- gli elementi dentali è una condizio- ne piuttosto frequente nella pratica clinica. La sua gestione, in pre7isio- ne della riabilitazione del paziente attra7erso una protesi supportata da impianti, richiede un’oculata 7alu- tazione dell’anatomia sinusale, non- ché una scelta razionale della tecnica chirurgica riabilitati7a. L’elaborazio- ne di un corretto piano di trattamen- to, infatti, contribuisce alla riduzione del rischio intra- e post-operatorio, alla diminuzione della morbilità po- stoperatoria e, nel lungo termine, al successo duraturo della riabilitazio- ne. Una corretta anamnesi, una pia- nificazione adeguata dell’inter7ento e una scelta adeguata della tipolo- gia di biomateriali e impianti sono quindi requisiti imprescindibili. Tra gli approcci chirurgici più frequenti nella riabilitazione del mascellare posteriore atrofico, il rialzo di seno1, è stato oggetto di numerosi studi ed è oggi considerata una procedu- ra sicura, efficace e predicibile2-4. Successi7amente all’approccio per 7ia laterale, proposto da Tatum5, 6 e Boyne e James7, alcuni autori, tra cui Summers8 ed altri4, 9-11, hanno propo- sto l’approccio per 7ia crestale al fine di ridurre l’in7asi7ità ed il rischio intra- e post-operatorio dell’inter- 7ento, nonché il discomfort per il pa- ziente. A questa alternati7a a ridotta in7asi7ità si associa, o si affianca, l’u- tilizzo di impianti corti (Ø 8-10 mm), la cui efficacia, sicurezza e riprodu- cibilità nel trattamento del mascel- lare posteriore atrofico – sempre nei limiti di una corretta pianificazione dell’inter7ento12, appaiono confer- mate dalle più recenti re7isioni di letteratura e meta-analisi13, 14. Al ri- alzo di seno per 7ia crestale posso- no essere associate tecniche mirate a solle7are in modo atraumatico la membrana sinusale prima dell’in- nesto del sostituto osseo prescelto: queste tecniche, basate sul cli7ag- gio e successi7o scollamento della membrana di Schneider mediante iniezione di soluzione salina sterile 7eicolata da un catetere in silicone, utilizzano il principio dell’isotropia della distribuzione della pressione in un fluido (legge di Pascal) nonché il fatto che la stessa possa essere fa- cilmente modulata. Inoltre, questo tipo di approccio chirurgico contribuisce alla ridu- zione della probabilità della lacera- zione della membrana che potrebbe conseguire all’inserimento imme- diato di un biomateriale in forma solida per 7ia crestale15. L’innesto di biomateriali in forma semi-fluida o comunque pastosa può ulterior- mente il riempimento omogeneo dello spazio al di sotto della membrana sinusale, nonché fa7orire Fig. 1 - Aspetto clinico e radiografico dell’arcata superiore destra del paziente alla prima visita. La zona corrispondente agli elementi 1.6 e 1.7 presente una grave atrofia ossea verticale. contribuire a ridurre il rischio di perforazione della stessa16. Recente- mente è stata introdotta in commer- cio una pasta ossea ottenuta misce- lando granuli corticali e spongiosi e matrice ossea demineralizzata di origine equina con un hydrogel po- limerico riassorbibile che agisce da carrier17. Il gel contiene inoltre una modesta quantità di 7itamina C che agisce da modulatore della 7iscosi- tà. L’impiego della componente gra- nulare dell’innesto per l’esecuzione di inter7enti di rialzo di seno ma- scellare è già stata oggetto di studi che ne hanno dimostrato sicurezza ed efficacia18-22. La nuo7a pasta ossea ha dimostrato, in 7itro, di stimo- lare l’espressione di noti fattori di crescita modulanti la rigenerazione ossea e, in 7i7o in modello animale, di modulare la riorganizzazione del tessuto durante la rigenerazione17. Mentre il suo utilizzo in ambito cli- nico è documentato nel riempimen- to di al7eoli post estratti7i al fine di ottenere un’efficace ridge preser7a- tion23, il suo impiego negli inter7en- ti di rialzo di seno mascellare non è ancora, a conoscenza dell’autore, stato riportato all’attenzione della comunità clinica. Questo caso ne descri7e l’impiego in un inter7ento di rialzo di seno per 7ia crestale o7e, contestualmente all’innesto osseo, si è proceduto al posizionamento di impianti corti (< 8 mm). Materiali e metodi Caso clinico Il paziente (A/M, 60 anni) presen- ta7a una marcata atrofia 7erticale Fig. 2 - Creazione dei tunnel implantari e sollevamento della membrana sinusale. La posizione dei tunnel implantari è marcata sulla cresta vestibolare con l’aiuto di una dima radiografica; successivamente alla preparazione dei tunnel, si procede al sollevamento della membrana sinusale attraverso il sistema idropneumatico. a carico dell’arcata superiore destra in posizione 1.6 e 1.7 (Fig. 1). Un’atten- ta 7alutazione del caso porta7a ad escludere l’opportunità di eseguire un inter7ento di rigenerazione os- sea guidata (GBR) in senso 7ertica- le; il paziente infatti presenta7a un fornice quasi totalmente assente, i piani anatomici completamente so77ertiti per pregressi inter7en- ti chirurgici nel primo quadrante, una limitata apertura orale e, in aggiunta, una scarsa compliance. Al paziente è stato quindi proposto > pagina 19 Fig. 3 - Innesto osseo e posizionamento degli impianti. La pasta ossea viene estrusa dalla siringa direttamente nei tunnel implantari; per favorire il riempimento dello spazio al di sotto della membrana, l’innesto è eseguito mediante apporti consecu- tivi di ridotta entità e, al termine, con l’ausilio di inserti tipo Rotary Plugger. Segue il posizionamento degli impianti e la sutura. Fig. 4 - Gestione dei tessuti molli perimplantari. Al fine di ottenere una gengiva aderente di opportuna ampiezza e spessore, dopo avere posizionato le viti di guari- gione, viene approntato un lembo a scivolamento apicale sotto il quale è innestata una matrice collagenica tridimensionale. SR