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ePaper created 2018-04-04, 09:59:11 | version 1.38.0
10 Speciale Rialzo del Seno Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2018 La tecnica Low Window nel grande rialzo di seno mascellare Un approccio guidato al disegno più coronale e mesiale possibile dell’antrostomia Terry Zaniol*, DDS ; Alex Zaniol*, DDS * Studio Privato, Crocetta del Montello, Italy. < pagina 1 Fin dalla sua introduzione da parte di Tatum2, 3 e Boyne e James4, è stato oggetto di numerosi studi che ne hanno dimostrato la sicu- rezza, l’efficacia e la ripetibilità5-7. Alcuni autori, tra cui Summers8 ed altri7, 9-11, hanno proposto l’ap- proccio crestale come alternati7a a ridotta in7asi7ità rispetto l’ac- cesso laterale pre7isto dalla tecnica originale. Quest’ultimo, tutta7ia, è ancora da preferirsi quando lo spessore residuo della cresta ossea è inferiore ai 4-5 mm12, 13. Il disegno e l’apertura della fine- stra d’accesso laterale al seno sono due momenti chia7e dell’inter7en- to. Il disegno e posizione della fine- stra, infatti, definiscono l’entità del solle7amento del lembo mucope- riosteo; questa, a sua 7olta, determi- na quanto age7olmente l’operatore può accedere al campo operatorio e la necessità di tenere retratti i tes- suti 7estibolari ad una maggiore apertura o per un tempo più lungo, con conseguente disagio per opera- tore e paziente. Le dimensioni della finestra, nonché la sua distanza dal profilo crestale, possono influenza- re in modo significati7o gli angoli che do7ranno assumere gli stru- menti per lo scollamento e il solle- 7amento della membrana sinusale. Questo, a sua 7olta, può a7ere un effetto significati7o sulla probabili- tà di perforazione della membrana, una delle complicanze più comuni dell’inter7ento1, 14-15. In questo articolo gli autori de- scri7ono l’impiego di una specifica tecnica per disegnare la finestra di accesso al seno a77alendosi delle possibilità offerte dalla chirurgia guidata computer-assistita. Questa tecnica implica il posizionamento della finestra quanto più coronal- mente e mesialmente possibile ed è stata per questo chiamata “Tecnica Low Window”16. Materiali e metodi La Tecnica Low Window La tecnica Low Window è stata ide- ata sulla base di osser7azioni e considerazioni razionali. La sua ap- plicazione pre7ede il disegno della finestra laterale di accesso al seno secondo lo schema presentato in Fi- gura 1. L’osteotomia inferiore è sem- pre eseguita a filo del pa7imento del seno mascellare; l’altezza otti- male della finestra do7rebbe essere di 6 mm. Di conseguenza, l’osteoto- mia superiore (apicale) è eseguita a 6 mm dal pa7imento del seno o, in altri termini, a una distanza dal profilo crestale pari allo spessore crestale aumentato di 6 mm. L’o- steotomia distale 7iene eseguita in corrispondenza dell’impianto più distale. L’osteotomia mesiale, in- 7ece, è sempre eseguita a filo della parete anteriore del seno. Questo approccio permette di limitare la preparazione del lembo a una singola incisione lineare, scol- pendo il lembo in modo da pre7eni- re il rischio di recessioni gengi7ali a carico degli elementi distali residui. Applicando questa tecnica non si eseguono incisioni di rilascio, po- tendosi comunque solle7are il lem- bo fino a 10 mm. Il razionale per la creazione di una finestra di accesso in una posizione quanto più coronale e mesiale è quel- lo di rendere più semplice l’accesso al seno, accesso che di7iene in7ece più difficile quanto più ci si sposta apicalmente e distalmente. Il posi- zionamento della linea osteotomica coronale a filo del pa7imento del seno permette di eliminare il residuo di parete 7estibolare che altrimenti osta- colerebbe lo scollamento della mem- brana sinusale. Lo scollamento della membrana è reso più semplice perché gli scollatori possono essere mano7ra- ti con più facilità non solo lateralmen- te ma anche 7erso l’alto, contribuendo ad aumentare la 7isibilità del campo operatorio e a diminuire la probabili- tà di lacerare la membrana, anche nei casi in cui l’angolo A, o77ero l’angolo tra le pareti 7estibolare e mediale del seno, è inferiore a 30°17. La linea distale è in posizione ot- timale: più distale, non fornirebbe alcun 7antaggio e costringerebbe allo scollamento di un lembo di di- mensioni maggiori, più mesiale co- stringerebbe il chirurgo ad operare in condizioni di ridotta 7isibilità e senza punti di riferimento. La posi- zione della linea mesiale a filo della parete anteriore del seno permette un accesso migliore al recesso sinu- sale, o77ero quella zona o7e scollare la membrana è più difficile. L’altezza della finestra, di 6 mm, è quella mi- nima per permettere un accesso age- 7ole con gli scollatori: di dimensioni minori, rappresenterebbe un ostaco- lo; di dimensioni maggiori, non for- nirebbe 7antaggio alcuno, di nuo7o obbligando al solle7amento di un lembo di dimensioni maggiori18. Caso clinico Il paziente si è presentato all’atten- zione del chirurgo richiedendo la ri- abilitazione del mascellare superiore sinistro, pri7o degli elementi 2.5 e 2.6 (Figg. 2, 4). Dopo 7alutazione clinica e radiografica, anche attra7erso CBCT, al paziente è stato proposto un piano di riabilitazione impianto-protesica basato sull’esecuzione di un rialzo di seno attra7erso la tecnica Low Win- dow ed il contestuale inserimento di due impianti osteointegrati. Il pa- ziente ha fornito il proprio consenso informato al trattamento. Le scan- sioni CBCT sono state utilizzate per pianificare sia la posizione dell’in- serimento dei due impianti, sia la posizione e il disegno della finestra di accesso laterale secondo i princi- pi della tecnica Low Window (Fig. 3). Utilizzando un opportuno software (Realguide, 3diemme, Cantù), infatti, è stata progettata una dima chirur- gica che incorpora7a una apposita guida per permettere di delimitare intraoperati7amente il disegno della finestra di accesso. La dima è stata quindi fabbricata attra7erso un si- stema standard di stampa in tre di- mensioni (Mech & Human, Lissaro). Procedura chirurgica Il paziente è stato sottoposto a igie- ne orale completa una settimana prima dell’inter7ento. Un’ora prima dell’inter7ento è iniziata la profilas- si antibiotica (amoxicillina/acido cla7ulanico, Augmentin, Glaxo- SmithKline, Verona 1 g 1 ora prima della chirurgia e poi ogni 12 ore per 6 giorni). Al paziente sono stati inoltre fatti eseguire degli sciacqui con clorexidina allo 0,2% (Corsodyl, Glaxo-SmithKline) da proseguire per due settimane dopo l’inter7en- to. Per la terapia antalgica è stato prescritto del ketoprofene granula- re 80 mg (Oki, Dompé, L’Aquila), da assumersi se necessario, in quantità non superiore ad una bustina ogni otto ore per sette giorni. Per ottenere un accesso migliore all’area chirurgica è stato impiegato un apribocca flessibile (Optragate, I7oclar Vi7adent AG, Schaan, Lie- chtenstein). L’area di inter7ento è stata anestetizzata utilizzando arti- caina cloridrato 40 mg con adrena- lina 1:100000. Si è proceduto quindi a solle7are un lembo a tutto spessore (Fig. 4). L’incisione mesiale è stata ese- guita secondo la tecnica della papilla preser7ation al fine di conser7are la gengi7a aderente; non sono state eseguite incisioni di rilascio né di- stali né mesiali. Utilizzando la guida chirurgica, si è riportato il disegno della finestra d’accesso sulla parete 7estibolare utilizzando una matita dermografica. L’osteotomia è stata eseguita utilizzando inserti piezoe- lettrici; la membrana sinusale è stata quindi scollata e solle7ata (Fig. 5). Si è proceduto di seguito all’in- nesto del sostituto osseo e al conte- stuale posizionamento implantare (Fig. 6). Dapprima si è posizionata, all’interno della ca7ità, una mem- brana in collagene (Biocollagen, Bio- teck, Arcugnano) al fine di proteg- gere la membrana del seno durante le operazioni successi7e. La ca7ità è stata quindi parzialmente riempi- ta utilizzando un sostituto osseo di origine equina in granuli spongiosi di dimensione 2-3 mm (Osteoxenon, Bioteck, Arcugnano). I granuli sono stati idratati con fisiologica sterile e miscelati con particolato autologo Fig. 1 - Il disegno dell’antrostomia nella tecnica Low Window. La linea osteotomica inferiore (blu) è a filo col pavimento del seno mascellare; quella superiore (verde) è posizionata più apicalmente di 6 mm, ovvero a una distanza dal margine crestale pari allo spessore della cresta aumentato di 6 mm. La linea mesiale (marrone) è a filo con la parete anteriore del seno. Quella distale (rossa) dovrebbe essere posizio- nata in corrispondenza dell’impianto più distale. Fig. 2 - Radiografia endorale alla presentazione del paziente. Il paziente è privo degli elementi 2.5 e 2.6; lo spessore crestale è di 4 mm. > pagina 11 Fig. 3 - La posizione degli impianti viene pianificata sulla scansione CBCT. La progettazione include il dise- gno di una dima chirurgica che include la guida per disegnare l’antrostomia in accordo con i principi della tecnica Low Window. Fig. 4 - Aspetto clinico del mascellare posteriore sinistro e disegno del lembo. Viene eseguita una sola incisione sul versante occlusale e mediale della cresta, preservando la papilla dell’elemento residuo più distale. Non si eseguono incisioni di scarico; viene sollevato un lembo a tutto spessore.