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ePaper created 2017-10-26, 15:28:59 | version 1.38.0
Antwort: Deutsche Gesellschaft für Laserzahnheilkunde e.V. c/o Universitätsklinikum Aachen Klinik für Zahnerhaltung Pauwelsstraße 30 52074 Aachen Tel.: 0241 8088164 Fax: 0241 803388164 E-Mail: sekretariat@dgl-online.de Bank: Sparkasse Aachen IBAN: DE56 3905 0000 0042 0339 44 BIC: AACSDE33 Aufnahmeantrag Name/Titel: Vorname: Geb.-Datum: Approbation: Status: Adresse: Straße: PLZ/Ort: Land: (cid:133)(cid:3)selbstständig (cid:133)(cid:3)angestellt (cid:133)(cid:3)Beamter (cid:133)(cid:3)Student (cid:133)(cid:3)ZMF/ZAH Telefon: Fax: E-Mail: Aufgrund des bestehenden Assoziationsvertrages zwischen der DGL und der DGZMK fällt zusätzlich ein reduzierter Jahresbeitrag für die DGZMK an (85,00 € p.a., falls Sie noch nicht Mitglied der DGZMK sind). Der Beitragseinzug erfolgt durch die DGZMK-Geschäftsstelle, Liesegangstr. 17a, 40211 Düsseldorf. Sie werden hierfür angeschrieben. Mit der Stellung dieses Aufnahmeantrages versichere ich, dass ich (cid:133)(cid:3)seit dem _______________________ in der eigenen Praxis mit einem Laser des Typs ________________________________________ arbeite (genaue Bezeichnung). (cid:133)(cid:3)in der Praxis ____________________________________________________________ beschäftigt bin. (cid:133)(cid:3)in der Abt. der Universität _________________________________________________ beschäftigt bin. Ich beantrage die Aufnahme in die Deutsche Gesellschaft für Laserzahnheilkunde e.V. Ort, Datum vollständige Unterschrift Jahresbeitrag: Für stimmberechtigte Mitglieder bei Bankeinzug 150,00 €. Sofern keine Einzugsermächtigung gewünscht wird, wird ein Verwaltungsbeitrag von 31,00 € p.a. fällig. EINZUGSERMÄCHTIGUNG Ich bin einverstanden, dass der DGL-Mitgliedsbeitrag von meinem Konto abgebucht wird. Name: BIC: IBAN: Geldinstitut: Unterschrift des Kto.-Inhabers Diese Erklärung gilt bis auf schriftlichen Widerruf