Dental Tribune Austrian Edition No.1, 2017

DENTAL TRIBUNE · Austrian Edition · Nr. 1/2017 11 Science traktion auf zwischen 0,5 (orale Bis phosphonatgabe) und 1,6 bis 14,8 Prozent (i.v.-Gabe) geschätzt.6, 22–25 Je länger die laufende Behandlungs zeit der antiresorptiven Therapie, desto höher scheint das Risiko. So steigt es etwa bei Osteoporosepati enten innerhalb vier Jahren um den Faktor 10.4 Prospektive Studien zeigen ins gesamt die eher niedrigeren Wahr scheinlichkeiten. Möglicherweise ist dies auf die optimalere, d. h. konse quent richtliniengetreue Behand lung der Patienten im Studiensetting zurückzuführen. Für Behandlungen gelten nämlich einige wesentliche Grundsätze1 , welche das Risiko von MRONJ minimieren sollen: • Falls medizinisch vertretbar, die Gabe von antiresorptiven Medika menten etwa drei Monate vor dem Eingriff sistieren und bis zur voll ständigenWundheilung sistiert las sen. • „Atraumatische OP“: minimale Deperiostierung, konsequente Glättung scharfer Knochenkanten. • Immer primärer (plastischer) und unbedingt spannungsfreier Wundverschluss. • Antibiotische Therapie ab dem Tag vor der Operation bis zum Abschluss der primären Wundhei lung. So oder so zeigen aber die obigen Wahrscheinlichkeitsangaben, dass auch unter Einhaltung aller Empfeh lungen ein relevantes Risiko für Osteonekrosen infolge von ver meintlich „simplen“ Zahnentfer nungen besteht. Risikokennziffern für andere oralchirurgische Eingriffe (namentlich Implantationen, Wur zelspitzenresektionen und Parodon talbehandlungen) sind nicht be kannt.Experten schätzen die Risiken dort vergleichbar denen bei Zahn entfernungen ein.6 Die obigen Grundsätze für die Behandlung von Patienten unter antiresorptiver Therapie sollten schließlich also immer dann exakt befolgt werden, wenn Maßnahmen erforderlich werden, welche den Knochen (auch nur geringfügig) be treffen. Häufigste Beispiele im all gemeinzahnärztlichen Alltag sind: Extraktionen (auch von schon gelo ckerten Zähnen), Implantationen (siehe unten), Wurzelkanalbehand lungen, Wurzelspitzenresektionen und eine (auch konservative) sub gingivale Parodontitistherapie. Sonderfall Implantologie Am schwierigsten ist sicher die Entscheidungsfindung für oder ge gen einen oralchirurgischen Eingriff im Bereich der Implantologie. Dies natürlich, da es sich hier in der Regel um elektive Eingriffe handelt, die im Gegensatz zu fast allen anderen zahnärztlichen Behandlungen am Knochen eben nicht der Beseitigung eines schon vorbestehenden Infekt herdes dienen. Der erste Gedanke ist daher in der Regel eine Ablehnung von Implantationen bei Patienten unter antiresorptiver Therapie. Nichtsdestotrotz muss die jewei lige Situation aber wesentlich diffe renzierter betrachtet werden. Insbe sondere ist ja auch ein schleimhaut getragener Zahnersatz ein schon lange nachgewiesener Risikofaktor für das Entstehen einer MRONJ.1,21 Jede Druckstelle kann eine Osteone krose induzieren.Leider gibt es nicht viel wissenschaftliche Literatur zum Thema.26, 27 Abgesehen werden sollte von Im plantationen bei Patienten mit beste henden oder stattgehabten Osteone krosen. Ebenso sollten komplexere Eingriffe am Knochen (ein- oder zweizeitige Aufbauten, Sinuslift etc.) vermieden werden. Die Erfolgsaus sichten sind hier deutlich reduziert. Insbesondere in der niedrigen aber wohl auch in der mittleren Risi kogruppe sind jedoch Zahnimplan tate bei fehlender prothetischer Al ternative(!) nicht grundsätzlich kon traindiziert. Selbstverständlich muss eine ausführliche und dokumen tierte Aufklärung erfolgen28 und es stellt sich auch die Frage, ob solche Patienten nicht grundsätzlich zum Spezialisten überwiesen werden soll ten. Dies alleine schon aus forensi schen Gründen und um Reputati onsrisiken für den Fall eines Misser folges zu vermeiden. Wenn die Osteonekrose aufgetreten ist Trotz aller prophylaktischer Maß nahmen und sorgfältigster, richt linienkonformer Behandlung können bei Patienten unter antiresorptiver Therapie Osteonekrosen auftreten. Zumindest Stand heute müssen diese als „unvermeidlicher“ Nebeneffekt der Hauptbehandlung in Kauf ge nommen werden. Typische klinische Hinweise auf eine Osteonekreose können sein:1 • Foetor ex ore • Zahnlockerung • Kieferkammfisteln • Schwellung (Ödem, Weichgewe beinduration, Fluktuation) und Exsudation • Schmerz • spontane Sensibilitätsstörung in der Unterlippe (Vincent-Symp tom). Symptome treten jedoch keines falls immer auf. Patienten können trotz ausgedehnter Osteonekrosen subjektiv und klinisch völlig symp tomfrei sein. Das – wie oben bereits erwähnt – die Behandlung der MRONJ in jedem(!) Stadium an spruchsvoll ist, zeigt sich bereits in ihrer Definition, welche eine fachärztliche Betreuung fordert: Be stehen muss nämlich die Trias aus a) freiliegendem/sondierbarem Kie ferknochen, der nicht innerhalb von acht Wochen nach fachärztlicher Be handlung abheilt; b) antiresorptiver Medikation in der Anamnese und c) Anamnese ohne Strahlentherapie der Kopf-Hals-Region.4,29 Von dieser Basis ausgehend, teilt man die Problematik in verschiedene Stadien ein. Die Einteilung variiert je nach Richtlinie in einigen Details, ist im Großen und Ganzen aber interna tional anerkannt und auch einheit lich. Tabelle 5 gibt eine Zusammen Premium Orthomolekularia hypo-A Info-AnforderungfürFachkreise Fax:0049451-304179oderE-Mail:info@hypo-a.de Name / Vorname Str. / Nr. PLZ / Ort Tel. E-Mail hypo-AGmbH, Kücknitzer Hauptstr. 53, 23569 Lübeck Hypoallergene Nahrungsergänzung ohne Zusatzstoffe www.hypo-a.de | info@hypo-a.de | Tel: 0049 451 / 307 21 21 IT-DTA 1.2017 shop.hypo-a.de Studienergebnisse und Therapieschema hypo-A Produktprogramm 5 0 10 15 20 25 30 Start Gesund Krank Alle aMMP-8-Werte konnten gesenkt werden! Nach Itis-Protect III wurde die Behandlung mit Itis-Protect IV in der auf 4 Monate angelegten Studie fortgeführt. Nach 3 Monaten wurde die Therapie in dieser Gruppe erfolgreich abgeschlossen. Itis I 1. Monat Itis II 2. Monat Itis III 3. Monat Itis IV 4. 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Tabelle 4: Zahnärztliche Behandlungen, welche im Rahmen der Herdabklärung aufgegleist und vor Beginn einer antire sorptiven Therapie beendet sein sollten.1 4 6 7 5 Abb. 4: Freiliegender Knochen nach „banaler Zahnentfernung“ unter XGEVA®. – Abb. 5: Operative Revision in Intubationsnarkose zum plastischen Verschluss. Kieferhöhle nach Abtragen des nekrotischen Knochens punktuell eröffnet. – Abb. 6: Im Rahmen einer operativen Revision entfernter Sequester bei Bisphosphonat-Osteonekrose. – Abb. 7: Osteo nekrose mit Sequesterbildung im Unterkieferseitenzahnbereich beidseits. DTA0117_10-12_Science.indd 11 26.01.17 14:23 DENTAL TRIBUNE · Austrian Edition · Nr. 1/201711 www.hypo-a.de | info@hypo-a.de | Tel: 0049451 / 3072121 467 DTA0117_10-12_Science.indd 1126.01.1714:23

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