Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-05-12, 10:06:25 | version 1.38.0
20 Dental Tribune Croatian Edition Rizičnipacijenti U svakodnevnoj stomatološkoj praksi relativno često nailazimo na rizične pacijente koji zahtije- vaju određene stomatološke inter- vencije.Tipacijentičestobolujuod različitih sistemskih bolesti, poput kardiovaskularnih ili pulmonal- nih bolesti, endokrinih poreme- ćaja, bubrežnih bolesti, bolesti jetre, hematoloških i neuroloških bolesti. Zbog specifičnosti svakog od nabrojanih stanja, neophodno je strogo pridržavati se određenih procedura prije, tijekom i nakon stomatološkog zahvata jer se plani- ranom intervencijom može pogor- šati osnovna bolest. Neki pacijenti mogupredstavljatirizikzadoktora i ostalo osoblje ako su u pitanju pri- jenosne bolesti. Kardiovaskularne bolesti Ishemijska bolest srca (angina pektoris) Opstrukcija arterijskog dotoka krvi u srčani mišić jedan je od naju- čestalijihzdravstvenihproblemakod pacijenata s kojim se u svakodnev- nom radu susreće doktor dentalne medicine. Kod pacijenata s angi- nom pektoris preporučljivo je prije izvođenja stomatološkog zahvata ordinirati lijek iz skupine anksioliti- ka.Radisigurnostiismanjenjastresa treba primijeniti precizne injekcijske tehnike, ne ordinirajući više od 4 ml otopine lokalnog anestetika sa sadr- žajem adrenalina 1:100.000, tj. da ukupna količina danog adrenalina ne prekorači 0,04 mg. Infarkt miokarda Kod pacijenata koji su pretrpjeli infarkt miokarda, prije stomatološke intervencije neophodno je konzulti- rati se s kardiologom i zahvat odložiti najmanješestmjesecinakoninfarkta, kada rizik od ponavljanja pada na najnižu razinu. Ako je neophodno provesti stomatološki zahvat prije isteka tog roka, obavezno je odobre- njekardiologa.Tipacijentiuglavnom koriste antikoagulantne lijekove, što treba uzeti u obzir zbog produljenog vremena krvarenja. Treba primijeniti postupak za smanjivanje anksiozno- sti i uvijek pri ruci imati nitrogli- cerin, kao i osigurati dovoljno jaku anesteziju (obavezno aspirirati!) s maksimalnom dozom adrenalina od 0,04 mg. Pacijenti s aritmijama tretiraju se slično pacijentima s preležanim in- farktom miokarda. Bakterijski endokarditis Može biti izazvan bakterijama koje su dospjele u cirkulaciju kao posljedica stomatološke intervenci- je. Skupinu pacijenata visokog rizi- ka čine pacijenti koji imaju umjetne srčane zaliske, ranije epizode endo- karditisa i kompleks kongenitalnih oboljenja koji je praćen cijanozom. U grupu srednjeg rizika ubrajaju se pacijenti s kongenitalnim srčanim manama, stečenom valvularnom disfunkcijom i prolapsom mitralnih zalistaka s mitralnom regurgitaci- jom. Grupu bez povećanog rizika predstavljaju pacijenti s aortokoro- narnom premosnicom, prolapsom mitralnih zalistaka bez mitralne regurgitacije, ranije reumatske gro- znice bez valvularne disfunkcije te fiziološki ili funkcionalni šumovi. U profilaksi bakterijskog endokarditisa primjenjuju se 2 g penicilina, jedan do dva sata prije zahvata, a potom pojedinačna doza od 1 g šest sati na- kon intervencije. U slučaju alergije napenicilin primjenjujeseklindami- cin od 600 mg u istim vremenskim intervalima, ili eritromicin u dozi od 1 g jedan sat prije intervencije i 500 mg šest sati poslije intervencije. Kod ovih pacijenata neophodno je bespri- jekorno održavanje oralne higijene. Kongestivna srčana slabost Kod pacijenta s kongestivnom sr- čanom bolesti stomatološki zahvat potrebno je planirati u suradnji s kar- diologom uz primjenu postupka za smanjenje anksioznosti, terapiju ki- sikom, izbjegavanje ležećeg položaja za vrijeme intervencije. Svakako je preporučljivo konzultirati se s oral- nim ili maksilofacijalnim kirurgom. Hipertenzija Kroničnopovišenkrvnitlaknepo- znate etiologije naziva se esencijalna hipertenzija. Liječenje hipertoničara podrazumijeva provjeru krvnog tla- ka prije intervencije, doziranje adre- nalina ne više od 0,04 mg, primjenu postupka za smanjenje anksioznosti i, prema potrebi, odlaganje stomato- loškog zahvata dok hipertenzija ne bude pod kontrolom. Plućne bolesti Astma Kod pacijenata s astmom stomato- lošku intervenciju treba odložiti dok astmanebudepodkontrolom.Potreb- no je provođenje mjera za smanjenje anksioznosti primjenom dušikovog oksidula i izbjegavanje korištenja depresora respiracije. Ako pacijent redovito koristi kortikosteroide, treti- rati nedostatak adrenalina. Obavezno imatiraspoloživinhalatoriizbjegavati korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova kod osjetljivih pacijenata. Kronična opstruktivna bolest pluća Kod ovih pacijenata neophodna je konzultacija s pulmologom. Važ- no je smanjiti anksioznost, pri čemu se mora izbjeći korištenje depresora respiracije i terapija kisikom. Ako pacijent redovno koristi kortikosteri- ode, tretirati nedostatak adrenalina, izbjegavati ležeći položaj pacijenta tijekom zahvata i obavezno imati inhalator. Bubrežne bolesti Kronična bubrežna insuficijencija i renalna dijaliza Liječenje bubrežnih bolesnika po- drazumijeva izbjegavanje davanja lijekova koji utječu na renalni meta- bolizam ili prilagođavanje doze ako sutilijekovipotrebni.Izbjegavatiko- rištenje nefrotoksičnih lijekova (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi), zakazivati stomatološke intervencije dan poslije dijalize, konzultirati ne- frologa radi profilaktičkog davanja antibiotika, pratiti krvni tlak, obratiti pažnju na znakove sekundarnog hi- perparatireoidizma i provjeriti ima li pacijent hepatitis B. Endokrini poremećaji Šećerna bolest Liječenje pacijenata sa šećernom bolesti uključuje sljedeće: interven- ciju obavljati u jutarnjim satima, 60 do 180 minuta nakon primljenog in- zulina, doručka i eventualno druge terapije. Poželjna je provjera glike- mije, koja ne bi smjela biti veća od 11 mmol/L. Stomatološki zahvat treba bitikratkotrajaniapsolutnobezbolan uz primjenu mjere za smanjenje ank- sioznosti. Preporučuje se i preventiv- na primjena antibiotika. Hipertireoza Od disfunkcija štitnjače primarni značaj u stomatološkoj praksi ima ti- reotoksikoza,zatoštojetojedinabo- lest štitne žlijezde kod koje se mogu javiti akutna krizna stanja. Liječenje pacijenata s hipertireozom podrazu- mijeva: odlaganje stomatološke in- tervencije dok se disfunkcija štitnja- če ne dovede pod kontrolu, praćenje pulsa, krvnog tlaka i ograničavanje količine korištenog adrenalina. Insuficijencija nadbubrežne žlijezde Jednostavniji stomatološki zahvati zahtijevaju samo primjenu protokola za smanjenje anksioznosti. Među- tim, složeniji stomatološki i oralno- kirurški zahvati zahtijevaju dodat- no davanje steroida, i to dvostruku uobičajenu dozu neposredno prije stomatološkog zahvata uz obaveznu konzultaciju s endokrinologom. Hematološke bolesti Tri skupine pacijenata s hemato- loškim bolestima važne su za stoma- tološku praksu. Prvu čine pacijenti s hereditarnim koagulopatijama, kao što su hemofilija A, B i C i von Willebrandova bolest. Druga skupi- na su pacijenti na antikoagulantnoj, antiagregacijskojilikombiniranojte- rapiji,kaoštosupacijentisumjetnim zaliscima, koronarnom premosni- com, kronični bubrežni bolesnici na hemodijalizi i pacijenti s vaskular- nim bolestima. Treću skupinu čine pacijenti s kvalitativnim i kvantita- tivnim poremećajima funkcije trom- bocita, a to su pacijenti s tromboci- topenijama i trombocitoastenijama. Liječenjepacijenatashemoragijskim sindromom podrazumijeva odlaga- nje stomatološke intervencije do konzultacije s hematologom. Provođenje osnovnih laboratorij- skih testova, kao što je protrombin- sko vrijeme, INR, vrijeme krvare- nja, broj trombocita, laboratorijski pregled za HIV i hepatitis. Pacijentu zakazati intervenciju nakon što su poduzete hematološko-korektivne mjere (transfuzija trombocita, svje- že smrznute plazme, koncentriranih faktora koagulacije ili sistemska primjena hemostatskih lijekova). Stomatološka intervencija može se sigurno provesti kod pacijenata ako je INR vrijednost manja od 3, uz mjere lokalne hemostaze i bez prekidanja antikoagulantne terapije. Potrebno je nadgledati ekstrakcijsku ranu dva sata, kako bismo bili sigur- ni da će se stvoriti dobar primarni ugrušak. Pacijentu treba objasniti kako da maksimalno smanji rizik od pomicanja ugruška. Izbjegavati bilo kakve nesteroidne protuupalne lijekoveipoduzetipreventivnemjere protiv bolesti koje se prenose krvlju. Neurološke bolesti Neurološka bolest koja ima najve- ći značaj za stomatološku praksu je epilepsija jer je to jedina neurološka bolest s akutnim kriznim stanjima. Liječenjepacijenatasepilepsijompo- drazumijevadapacijentredovnouzi- ma propisanu terapiju, stomatološki zahvat provesti u prijepodnevnim satima, primijeniti postupak za sma- njenje anksioznosti, raskomotiti pa- cijenta, smanjiti buku, pacijentu pre- kriti oči i i bezbolno izvesti zahvat. Ako se napadi ne mogu kontrolirati, pacijenta uputiti maksilofacijalnom kirurgu radi liječenja pod sedacijom u bolničkim uvjetima. Osnovni je problem u stomato- loškom liječenju rizičnih pacijenata identifikacija rizika i pravilan izbor terapijskog postupka, stoga je neop- hodno uzeti anamnezu kada pacijent prviputadolaziuordinacijudentalne medicine. Potrebno je napraviti do- bar plan terapije s prognozom ishoda i primijeniti sve neophodne mjere za smanjenje rizika za pacijenta od pro- vedenog zahvata. Rizični pacijenti u stomatološkoj praksi – znamo li sve? Autor: prof. dr. sc. Asen Dzolev