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Dental Tribune Italian Edition

20 Dental Tribune Italian Edition - Gennaio 2016Teknoscienza << pagina 19 – incrostazioni o depositi di cal- care che riducono l’efficacia dei disinfettanti; – rami morti; – corrosione. Una volta individuati, i punti a ri- schio possono essere eliminati, mi- nimizzati o eliminati. Almeno uno dei seguenti tre ele- menti deve essere presente per defi- nire una struttura a rischio: 1. la presenza di un caso certo at- tribuibile all’impianto negli ul- timi sei mesi; 2. il riscontro di contaminazioni dell’impianto idrico superiori ai limiti tollerabili; 3. la presenza di pazienti a rischio. Questi tre elementi possono essere influenzati da diverse variabili qua- li la manutenzione, l’individuazio- ne di pazienti a rischio, i sistemi di disinfezione utilizzati, ecc. La tecnologia attuale non permette l’eradicazione totale del batterio e, quindi, tutte le azioni di manutenzio- ne citate sono mirate a contenerne la proliferazione. Le differenti attività di assistenza e le differenti caratte- ristiche degli impianti, non rendono possibilel’individuazionediunastra- tegia comune e ogni realtà dovreb- be provvedere a sviluppare un suo know-how per la valutazione del ri- schio e per gli interventi di progetta- zione e manutenzione degli impianti. È dunque fondamentale che ogni struttura sia capace di condurre una valutazione del rischio esausti- va relativa al proprio impianto. Per garantire un buon controllo del- la legionellosi le singole strutture devono essere in grado di elaborare autonomamente: – un documento personalizzato di valutazione del rischio all’in- terno della loro struttura (anche come semplice appendice alla valutazione del rischio biologico all’interno della valutazione dei rischi ai senso del D.lgs 81/2008, estendendo il concetto anche alla sicurezza del paziente). Una valutazione del rischio, seppur semplice e schematica, è la con- dizione necessaria per imposta- re la periodicità del controllo e deve essere sempre disponibile e aggiornata al momento del cam- pionamento o di un eventuale ispezione da parte dell’autorità competente; – una strategia razionale e mirata al tipo di impianto; – un’autocertificazione formale e responsabilizzata delle azioni intraprese. Fattori di rischio – Acqua a temperatura tra i 20 °C e 50 °C; – presenza di acqua stagnante; – presenza di incrostazioni e di biofilm; – cattivo stato delle tubature; – utilizzo di gomme e fibre natu- rali per guarnizioni e dispositivi di tenuta; – presenza di forte aerosolizzazio- ne dai punti di utenza dell’acqua; – presenza di pazienti a rischio; – cariche elevate (> 10.000 UFC/l); – scarsa manutenzione dell’im- pianto. Il campionamento ambientale L’indagine ambientale può essere finalizzata alla valutazione globale dello stato di contaminazione del- la rete idrica, oppure in caso di in- chiesta epidemiologica, alla ricerca di Legionella sp. nei luoghi dove ha soggiornato il paziente. Non esiste una regola precisa per identificare l’esatto numero di campioni da pre- levare. Le indagini vanno indirizza- te prevalentemente alla ricerca di Legionella nel circuito di acqua cal- da sanitaria e si estendono a quello dell’acqua fredda qualora questo presenti una temperatura superiore a 20 °C al post-flushing (dopo circa 2 minuti di flussaggio). I punti di campionamento più rap- presentativi da cui, sostanzialmente, non si può prescindere per la valuta- zione di un impianto idrico sono: – acqua di mandata da effettuare prima della miscelazione (Fig. 4); – collettore di ritorno dell’acqua calda sanitaria (ricircolo) (Fig. 3); – fondo dei serbatoi di accumulo (quandopossibile,trattidelletuba- ture non utilizzate (rami morti); – punti di erogazione più vicini e più distali rispetto al sistema di produzione dell’acqua calda sa- nitaria. Non esiste una regola precisa per definire la periodicità del campio- namento. La frequenza dello stesso deriva dalla valutazione del rischio legionellosi relativa alla struttura. La manutenzione degli impianti Basilare, sia per la prevenzione dei casi, sia per quanto riguarda l’au- tocontrollo, è il ruolo che riveste la manutenzione degli impianti. La manutenzione deve essere ottimiz- 1. 4 aprile 2000. Conferenza permanente per i rapporti tra Stato, Re- gioni e Provincie di Trento e Bolzano adotta le Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi. 2. D.lgs 31/2001, Attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano. 3. 2008. Raccomandazioni per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle polmoniti da Legionella nelle strutture sanitarie piemontesi pubbliche e private. 4. MMWR. Guidelines for Infections Control in Dental Health-Care Settings, 2003. note Punteggio Descrizione Criterio G = 1 Danno poco grave. Danno limitato nel tempo, senza conseguenze. G = 2 Danno grave. Danno connesso a normale decorso. G = 3 Danno molto grave. Danno associato a possibili complicazioni della patologia ed eventuali esiti letali. Punteggio Descrizione Criterio P = 0,5 Danno poco probabile. Si è verificato in azienda molto raramente. P = 1 Danno probabile. Si è verificato in azienda occasionalmente. P = 1,5 Danno molto probabile. Si è verificato in azienda molto frequentemente. Probabilità 1 2 3 Gravità 0,5 0,5 1 1,5 1 1 2 3 1,5 1,5 3 4,5 Tab. 2 - Gravità del danno. Tab. 3 - Probabilità del danno (rischio). Tab. 4 - Significatività: prodotto tra probabilità e gravità. zata e responsabilizzata. • Acqua fredda sanitaria: difficil- mente i circuiti di acqua fredda vengono colonizzati dal batterio, tranne nel caso in cui le condut- ture vengano riscaldate in modo anomalo per contatto o eccessiva vicinanza con il circuito dell’ac- qua calda oppure a causa del pas- saggio in locali particolarmente caldi o per miscelazione di acqua calda con acqua fredda. Per i serbatoi, invece, esiste il rischio di colonizzazione sia a causa della stagnazione sia per la possibilità di raggiungere temperature critiche. Per gestire questa situazione è bene controllare il mantenimento di una temperatura in uscita non superio- re ai 20 °C. • Acqua calda sanitaria: il circui- to dell’acqua calda è particolar- mente a rischio per la crescita della Legionella dal momento che spesso presenta una tempe- ratura compresa tra i 20 °C e i 50 °C ideale per la proliferazione del batterio. Al fine di limitare la proliferazione batterica è necessario: – installare, dove necessario, siste- mi per il trattamento dell’acqua contro il calcare e la corrosione; – privilegiare la produzione istan- tanea d’acqua calda; – separare e coibentare le tubature dell’acquacaldaefreddaoverifica- re che lo siano attraverso la misu- razione della temperatura dell’ac- qua fredda (inferiore a 20 °C); – limitare la nebulizzazione dell’acqua nei punti terminali; – utilizzare terminali smontabili e sanificabili; – rinunciare, se possibile, all’in- stallazione dei rompi getto; – eseguire la sanificazione e la di- sincrostazione dei rubinetti, dei rompi getto, dei punti di utenza finali. Attraverso disinfettanti di provata efficacia e da concordare con il tecnico per assicurarsi la scelta del prodotto più adatto al materiale; – sottoporre a flussaggio tutti i punti di utenza; – ispezionare, quando presenti e/o necessari, il corretto funziona- mento di termometri e termostati. Il personale Per una buona e costante manuten- zione degli impianti è fondamen- tale il coinvolgimento di tutti gli operatori che è bene formare e in- formare riguardo a: – epidemiologia; – fattori di rischio individuali (età, sesso, fumo, malattie cronico de- generative); – fattori di rischio clinici (ruolo dell’immunodeficienza, ecc.); – fattori di rischio ambientali; – modalità di trasmissione; – aspetti clinici; – diagnosi di laboratorio; – misure generali di prevenzione e controllo nei sistemi impianti- stici; – strategie di prevenzione e con- trollo presenti presso le struttu- re della propria regione; – obblighi di notifica e modalità operative; – comunicazione del rischio; – profili di responsabilità. Conclusioni Sia i normali processi di trattamen- to dell’acqua potabile, sia i normali processi di controllo e disinfezione del riunito messi in atto nello stu- dio odontoiatrico sono sufficienti a impedire la proliferazione del batte- rio e a diminuire il rischio di inalar- lo dal dentista. Questo anche a fronte di dati epide- miologici internazionali che confer- mano solo due casi d’infezione ri- conducibili a un contagio avvenuto presso uno studio odontoiatrico. Oggi, gli studi pubblicati sul sito dell’European Working Group for Legionella Infections non citano la parola “dentista”. A evitare facili allarmismi basta quindi applicare le normali precau- zioni normalmente adottate per proteggere se stesso, il team e il pa- ziente dalle contaminazioni batteri- che quali: – una disinfezione appropriata (da decidere anche con il tecnico im- piantista); – il controllo della temperatura dell’acqua; – la sanificazione e la sostituzione periodica dei filtri. Per ridurre ulteriormente il rischio possono servire filtri da 0,2 μm col- locati a monte del riunito che impe- diranno il passaggio fisico del bat- terio anche se non ci sono metodi scientifici per azzerare la presenza di Legionella che, se aspirata infetta i bronchi, ma che se ingerita viene distrutta dai succhi gastrici. La legionella può annidarsi nelle tubature in qualsiasi punto coloniz- zando lo strato di biofilm e/o in pre- senza di acqua stagnante. È necessa- rio, però, distinguere tra la presenza sporadica di Legionella e la coloniz- zazione vera e propria correlata al rischio di contrare la malattia. Le probabilità d’infezione aumentano a livelli di oltre 10 mila unità for- manti colonie per litro d’acqua. Inasprire i controlli nel privato non giova a nessuno perché dal dentista la malattia si potrebbe prendere po- tenzialmente solo aspirando il getto dai manipoli, che però proviene da acqua fredda sotto i 20 °C, una tem- peratura alla quale il batterio non prolifera. L’accorgimento in sede impiantistica è tenere lontane le condutture dell’acqua calda e fred- da in modo tale che la linea dell’ac- qua calda non scaldi quella dell’ac- qua fredda. Un secondo accorgimento consiste nel far scorrere l’acqua a inizio se- duta in modo da evitare ogni mini- mo ristagno di acqua. Un terzo accorgimento consiste nell’utilizzare metodi di disin- fezione continui oppure a fine giornata. Tali sistemi vanno con- cordati con il tecnico impiantista per scegliere il metodo più adatto al sistema e ai materiali specifici per ogni riunito. È importante ricordare che la di- sinfezione viene normalmente applicata anche per ridurre al minimo il rischio di infezione da parte di altri batteri patogeni quali Pseudomonas e Satphylo- coccus che rappresentano un pe- ricolo e un rischio ben più gravi considerando la situazione in cui si opera. Fig. 1 Fig. 2 Probabilità 123 0,50,511,5 1123 1,51,534,5

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