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Dental Tribune Italian Edition

19Dental Tribune Italian Edition - Gennaio 2016 Teknoscienza Legionella negli studi odontoiatrici Carlotta Griseri Introduzione “Legionellosi” è la definizione di tutte le forme morbose causate da Legionella sp. La legionella è un bat- terio gram negativo, ambientale e ubiquitario. A oggi sono state isola- te e identificate 50 specie di Legio- nella distinte in 71 sierogruppi. Solo 20 specie sono state associate a casi umani. La Legionella più significa- tiva dal punto di vista epidemiolo- gico, responsabile del 90% dei casi umani, è la Legionella pneumophila della quale sono stati individuati 15 sierogruppi (Fig. 1). Dei casi attribu- ibili alla specie Legionella pneumo- phila l’80% è attribuibile al siero- gruppo 1; il 3% al siero gruppo 3, il 2% al sierogruppo 2 e il 5% agli altri. L’habitat Dal punto di vista ecologico l’ha- bitat della Legionella è costituito da un ambiente acquatico naturale o artificiale e da terreni umidi. La Legionella può trovarsi nell’acqua, all’interno di amebe unicellula- ri oppure ancorata al biofilm. Dal serbatoio naturale il batterio passa ai siti che costituiscono il serbatoio artificiale (acqua condotta citta- dina, piscina, impianti idrici degli edifici, ecc.). Il biofilm rappresenta un importante fattore di rischio in quanto non solo è un ottimo terre- no di crescita ma è anche in grado di “proteggere” il batterio dell’azione disinfettante dei mezzi di bonifica. Inoltre, in caso di forti sbalzi termi- ci, improvvise turbolenze oppure urti meccanici è in grado di rilascia- re grandi quantità di batteri. Anche le amebe, permettendo la crescita intracellulare delle Legionelle, le proteggono da agenti fisici e chimici per poi rilasciarle improvvisamen- te in altissime concentrazioni. La Legionella può penetrare nei siste- mi idrici in basse concentrazioni e trovare le condizioni favorevoli allo sviluppo. La temperatura rive- ste quindi particolare importanza nell’influenzare la crescita di questo batterio (Fig. 2). L’iter legislativo • 1983 – È previsto un sistema di sorveglianza specifico che rac- coglie in un unico registro na- zionale informazioni dettagliate circa la possibile fonte di infezio- ne, il quadro clinico e l’accerta- mento eziologico in ogni caso. • 15 dicembre 1990 – Attraverso decreto ministeriale la notifica dei casi di legionellosi diventa obbligatoria e di classe II. • 4 aprile 2000 – La Conferenza permanenteperirapportitraSta- to e Regioni e Provincie di Trento e Bolzano adotta le Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, con l’obiettivo di facilitare l’accertamento dei casi e individuare scelte strategi- che valide per la prevenzione e il controllo della malattia. • 2 febbrai 2001 – Il D.lgs 31/2001 stabilisce i parametri chimici e microbiologici delle acque desti- nate al consumo umano. • 2002 – Nasce EWGLINET, per la sorveglianza della legionello- si associata ai viaggiatori nelle strutture ricettive europee. • novembre 2002 – Viene intro- dotta in Italia la norma tecnica europea EN1717 del novembre 2001 costituita da una serie di norme tecniche atte a prevenire l’inquinamento dell’acqua pota- bile negli impianti idraulici. • 13 gennaio 2005 – La Conferenza permanente per i rapporti tra Stato e Regioni e Provincie di Trento e Bolzano adotta le Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strut- ture turistico-ricettive e termali. Inoltre sono state diramate le Linee guida recanti indicazioni ai labora- tori con attività di diagnosi micro- biologica e controllo ambientale della legionellosi. • 2008 – Raccomandazioni per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle polmoniti da Le- gionella nelle strutture sanitarie piemontesi pubbliche e private. Come si evince dalla serie di riferi- menti legislativi, linee guida e nor- me tecniche sopracitate, gli studi odontoiatrici non sono mai diretta- mente presi in considerazione in ra- gione di motivi strutturali legati alle specifiche realtà operative e alla ca- ratteristiche tipiche della Legionella. I fattori di rischio Un gran numero di fattori è in grado di influenzare l’esposizione alla Le- gionella rendendo spesso difficile la correlazione tra carica batterica am- bientale e casi diagnosticati. Anche se è difficile stabilire quale sia la dose minima infettante, si ri- tiene comunemente che concentra- zioni di Legionella sp. comprese tra 102 UFC/l e 104 UFC/l siano idonee a provocare un caso di infezione l’an- no, mentre cariche comprese tra 104 UFC/l e 106 UFC/l possono provoca- re casi sporadici. La mancanza di un dato certo relativo alla dose minima infettante, unita all’assenza di un mezzo efficace al 100% per la bonifi- ca del sistema idrico sono state fino a oggi punti deboli di ogni strategia di controllo della legionellosi. L’infezione del paziente avviene per inalazione di acqua contaminata nebulizzata in particelle sufficien- temente piccole (5 μm), capaci di pe- netrare fino agli alveoli polmonari. Non è stato documentato, invece, nessun caso da persona a persona, né dopo ingestione di acqua conta- minata. L’infezione da Legionella può dare luogo a due quadri clinici differenti. – La febbre di Pontiac: si manifesta come una forma simil influen- zale dopo un’incubazione di 24/48 ore, senza interessamento polmonare e con risoluzione, di solito spontanea, in 2/5 giorni. – La malattia dei legionari: una malattia multi sistemica, gene- ralmente rappresentata da pol- monite rapidamente progressi- va. Il quadro clinico e il reperto radiologico non sono quasi mai sufficienti per la diagnosi che, pertanto, deve essere conva- lidata da prove di laboratorio; l’evidenza di infezione da altri patogeni che interessano il siste- ma respiratorio non esclude la possibilità di una concomitante infezione da Legionella spp. In definitiva, le variabili che in- fluenzano la probabilità di infezio- ne sono: – la carica del patogeno e la viru- lenza; – il tempo di esposizione al pato- geno; – la distanza dalla sorgente; – il grado di nebulizzazione dell’acqua contenente l’agente; – la vulnerabilità propria dell’o- spite. In merito alla vulnerabilità dell’o- spite, si riporta una tabella riassun- tiva (Tab. 1). Pertanto appare utile definire le strutture a basso e alto rischio. Strutture o impianti basso rischio Strutture prive di reparti o prove di pazienti a rischio, in cui negli ulti- mi mesi non sono stati riscontrati né casi di polmoniti da Legionella riconducibili alla struttura stessa (o due casi possibili o probabili), né una contaminazione significativa di Legionella nell’impianto (carica superiore a 10.000 UFC/l). Strutture o impianti ad alto rischio Strutture nelle quali si sia verificata almeno una di queste condizioni: – nell’arco degli ultimi sei mesi è stato individuato almeno un caso di legionellosi riconducibile alla struttura/impianto; – nell’arco degli ultimi sei mesi registrati due o più casi di proba- bilmente riconducibili alla strut- tura/impianto; – nell’arco degli ultimi sei mesi è stata rilevata contaminazio- ne significativa di Legionella nell’impianto (carica superiore a 10.000 UFC/l); – struttura che si occupa di pa- zienti a rischio (si veda Tab. 1). L’indagine ambientale non può so- stituirsi a un’approfondita anam- nesi del paziente e, qualsiasi sia la circostanza in cui la sorveglianza ambientale viene condotta, i risul- tati vanno sempre interpretati con precauzione. I principali fattori che determinano la difficoltà interpretativa dei risul- tati ambientali sono: – la dose minima infettante anco- ra sconosciuta; – la possibilità della presenza di Le- gionella anche in assenza di casi; – la mancanza di correlazione tra l’entità della contaminazione e il rischio di sviluppare la malattia; – l’analisi batteriologica è solo una stima puntuale della situazione; la concentrazione di Legionella può variare dal momento del campionamento e da un punto di campionamento all’altro; – la specie riscontrata nell’acqua non necessariamente è patogena; – la nebulizzazione dell’acqua è importante quanto le UFC/l ma questo parametro è difficilmen- te misurabile. La valutazione del rischio – Definizione di pericolo: agente biologico, fisico o chimico aven- te la potenzialità di causare un danno alla salute del paziente. – Definizione di rischio: probabili- tà che si verifichi un pericolo. Localizzare i pericoli significa iden- tificare e valutare i pericoli connessi a ciascuna fase del processo, attri- buendo quindi, sulla base delle in- formazioni raccolte, una probabilità di comparsa (rischio) e una gravità del danno, seguendo lo schema del- le tabelle 2, 3 e 4. Alla probabilità e alla gravità del pe- ricolo sono associati dei coefficienti progressivi, il cui prodotto indica la significatività complessiva del peri- colo stesso e quindi la sua rilevanza. La valutazione del rischio deve com- prendere: – le caratteristiche tecniche della struttura; – l resoconto di casi riconducibi- li alla struttura negli ultimi 12 mesi suddivisi tra casi certi, pos- sibili e probabili; – i valori delle UFC/l dei campio- namenti eseguiti sui campioni di acqua negli ultimi 12 mesi; – la calendarizzazione della ma- nutenzione eseguita; – una valutazione tecnica dei pun- ti di rischio. Questi ultimi rivestono una partico- lare importanza nella valutazione. Devono essere intesi come impianti o parti di essi in cui è previsto oppu- re si realizzi un moderato riscalda- mento dell’acqua e la sua nebulizza- zione in presenza del paziente. Va considerato a rischio qualunque punto dell’impianto idrico dove vi sia: – ristagno oppure ostruzione fa- vorenti la formazione di biofilm; – oscillazione della temperatura dell’acqua; >> pagina 20 ALTISSIMO RISCHIO ALTO RISCHIO MEDIO RISCHIO Trapiantati (soprattutto al midollo). Oncoematologici. Immunodepressi gravi. Immunosoppressi. Immunodepressi. Neuropatici. AIDS. BPCO. Diabetici scompensati. Pazienti oncologici. Neonati. Anziani. Fumatori. Maschi. Tab. 1 Fig. 1 Fig. 2

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