Dental Tribune Italian Edition No. 5, 2018

14 Medicina Orale Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2018 Simili (ma diversi) lichen orale e lesioni lichenoidi Sergio Gandolfo*, Monica Pentenero* * Struttura Universitaria di Odontostomatologia Azienda Ospedaliero Universitaria San Luigi Gonzaga Orbassano Torino < pagina 1 Lichen Orale (LO) Il Lichen Planus è una malattia infiammatoria cronica cutanea e mucosa, relativamente frequente, spesso localizzata esclusivamente o prevalentemente al cavo orale (LO). Dati italiani riportano una preva- lenza dell’1.46% in una popolazione adulta non selezionata1. La causa non è nota ma la patoge- nesi è dovuta ad un’alterata immu- noregolazione mediata dai linfociti T CD8+ che determina un danno ai cheratinociti basali; in sintesi le lesioni sono la conseguenza di un danno epiteliale dovuto all’attacco dei linfociti T citotossici. Manifestazioni Cliniche2-3. Le lesioni tipiche del LO sono le pa- pule (piccole rilevatezze bianche tondeggianti) e le strie (linee bian- che che si intersecano formando reticoli); oltre alle lesioni “tipi- che”, che sono sempre presenti, possono affiancarsi placche bian- che che simulano la leucoplachia, aree di atrofia di colore rosso che simulano l’eritroplachia, erosioni irregolari persistenti e dolorose ricoperte da pseudomembrane di fibrina. Le lesioni bianche (papule, reticoli e placche) presentano scar- si sintomi, mentre quelle atrofiche e soprattutto quelle erosive sono sintomatiche (bruciore e dolore) e possono compromettere notevol- mente l’alimentazione e le mano- vre di igiene orale. Le lesioni sono situate prevalentemente in sedi tipiche quali: le mucose geniene, la lingua, le gengive, e, talvolta, le labbra. Sulle gengive presenta i ca- ratteristici aspetti della gengivite desquamativa. Possono associarsi lesioni cuta- nee (papule pruriginose poligonali soprattutto sulle superfici flessorie degli arti) con interessamento del cuoio cappelluto e delle unghie, e le- sioni genitali (soprattutto femmini- li: sindrome vulvo-vagino-gengiva- le), oltre ad altre rare localizzazioni (es. esofagee). L’istologia3 svolge un ruolo im- portante nella diagnosi: sono ca- ratteristici del Lichen l’infiltrato linfocitario a banda e la degenera- zione vacuolare dello strato basale dell’epitelio. Storia Clinica. Mentre le lesioni cutanee del Lichen sono autolimi- tanti e tendono prevalentemente alla guarigione anche spontanea, il LO ha andamento cronico non ten- dente alla guarigione4 e attraversa varie fasi: una iniziale più o meno rapidamente evolutiva, una inter- media, la più dinamica e soggetta a variazioni ed instabilità dell’aspetto clinico e della sintomatologia, segue poi una fase tardiva e quiescente per esitare in seguito in una fase post licheniena dove sono presenti lesioni multiple con caratteri di fis- sità, non tipiche ma simili alle pre- cancerosi classiche. Diagnosi3: La diagnosi di LO non è sempre facile, nelle fasi iniziale tardiva e post licheniena può esse- re anzi piuttosto complessa. La sola individuazione di lesioni tipiche quali papule e strie, anche quando associate ad atrofie ed erosioni, po- trebbe non bastare. Anche l’aspetto istologico da solo può essere fuor- viante. In alcuni casi può essere molto difficile differenziare il LO da Lesioni Lichenoidi, Leucoplachia Verrucoso Proliferativa o Pemfigo/ Pemfigoidi orali. La presenza con- temporanea di lesioni tipiche ora- li e cutanee può essere di grande aiuto ma quando le manifestazioni sono solo orali bisogna attenersi a precise regole. La diagnosi è certa quando sono presenti “lesioni tipiche” multiple bilaterali, simmetriche, in “sedi ti- piche”, e, contemporaneamente, l’aspetto istologico è “tipico” con infiltrato a banda e degenerazione vacuolare dei cheratinociti basali. Tutte queste caratteristiche devono essere presenti contemporanea- mente, la presenza di solo aspetto clinico o di solo aspetto istologico (o di parti di questi) non è sufficiente. Associazione con HCV: Vi è una forte evidenza che una piccola per- centuale di pazienti con LO siano positivi al test HCV principalmente nei paesi mediterranei, in Giappone e Stati Uniti, mentre per il LP cuta- neo le evidenze non sono così forti5. Trasformazione maligna: è la più importante complicanza del Li- chen Orale6, una meta-analisi di 57 studi e 20.095 casi7 ha confermato che 1,1% dei pazienti ha sviluppato cancro orale con un tasso di trasfor- mazione annuo stimabile tra 0,3 e 0,7 %; la trasformazione sembra più frequente nelle donne, nei lichen con lunga storia clinica e, forse, in quelli HCV positivi. Terapia8:Le lesioni asintomati- che bianche non richiedono alcuna terapia. I farmaci più comunemente utilizzati sono i corticosteroidi topi- ci, come il clobetasolo propionato in preparazione adesiva. I corticoste- roidi sistemici quali il prednisone per os sono riservati ai casi gravi o acuti o quando è impossibile appli- care localmente il farmaco (ampie erosioni molto dolorose). Per le le- Fig.1 - Aspetto caratteristico di Lichen Orale con papule e strie multiple bilaterali e simmetriche in sedi tipiche, sono presenti anche atrofie ed erosioni. Fig. 2 h Localizzazione gengivale di Lichen Orale. Fig. 3 h Lesioni Lichenoidi da Amalgama e risoluzione dopo sostituzione delle stesse. sioni erosive intrattabili possono essere utilizzati steroidi intralesio- nali. Se i cortisonici risultano inef- ficaci possono essere utilizzati altri farmaci topici quali Ciclosporina, Tacrolimus, Pimecrolimus. Il Laser di bassa potenza (LLLT) può essere utile in alcuni casi selezionati. Lesioni Lichenoidi (LL) da amalgami o altri materiali dentari o da farmaci Lesioni bianche o bianche e/o rosse di aspetto simile (ma non uguale) al LO9: possono essere presenti strie e > pagina 15 Competenze riservate allo specialista di medicina orale (cid:127) Diagnosi certa: di Lichen Orale o di Lesione Lichenoide differenziandoli dalle altre lesioni confondenti (Malattie Bollose, Leucoplachia Verrucoso Proliferati- va e altre). (cid:127) Terapia: indicazioni, farmaci, modalità di somministrazione, tempi. (cid:127) Follow-up: modalità e tempi. (cid:127) Gestione interdisciplinare con i vari Specialisti: Dermatologo, Allergologo, Im- munologo, Internista/Epatologo e, in particolare, l’Odontoiatra Curante di cui è il referente. (cid:127) Diagnosi precoce del cancro orale: a seguito di adeguato follow-up. Odontoiatra e igienista dentale devono assicurarsi nell’ambito delle loro competenze che i pazienti affetti da lichen orale o lesioni lichenoidi (cid:127) Siano stati visitati e sottoposti a diagnosi presso un Esperto in Medicina Orale. (cid:127) Abbiano ricevuto adeguata prescrizione terapeutica in seguito alla diagnosi e seguano un follow up secondo modalità e tempi stabiliti dall’Esperto. (cid:127) Siano in grado di applicare il preparato cortisonico topico nel modo consigliato dallo Specialista, evitando di utilizzarlo in assenza di controllo medico, per tempi illimitati e su qualunque tipo di lesione. (cid:127) Abbiano una bocca sana, consigliando e praticando le adeguate cure odontoiatriche e di igiene orale atte a mantenere una buona salute orale e gengivale, praticando inoltre il counselling antifumo e quanto altro necessario per una adeguata prevenzione dei tumori orali. Nei Pazienti con Lesioni Lichenoidi l’Odontoiatra deve essere in grado di valutare, in accordo con l’Esperto, se e come sostituire le otturazioni e le protesi con altri manufatti più compatibili. (cid:127) Non presentino segni di iniziale trasformazione maligna in accordo con i principi della diagnosi precoce del cancro orale. (cid:127) Non abbiano in atto una concomitante infezione da HCV, richiedendo, se necessario, gli opportuni esami.

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