Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-06-13, 09:30:15 | version 1.38.0
DENTAL TRIBUNE NETHERLANDS EDITION JUNI 2017 KLINISCh 11 5 8 6 9 7 10 11a 11b 11c Fig.5: Postoperatief beeld van een mandibulaire molaar behandeld vanuit het mediale cariësdefect en een tweede kleine toegangsincisie door de centrale fossa. (FOTO VERSTREKT DOOR DR. JOhN KhADEMI Fig.6: Dit postoperatieve beeld toont heel kleine toegangscaviteiten waarbij zowel de mediale als distale laterale pulpa links intact zijn gebleven tijdens de endo- dontische behandeling en postendodontisch zijn gevuld. FOTO: DR. JEFF PAFFORD Fig.7: Mandibulaire molaar met bijna complete verkalking van de pulpakamer vóór de endo, bereikt door twee perfecte toegangspoorten, waarbij ertussen een smalle pulpakamer met een hoogte van 0,75 millimeter over- blijft. FOTO: DR. N. PuShPAK Fig. 8: De staat van de wortelkanaalontsteking van deze patiënt werd opgelost, bijna zonder dat er enige tand- structuur werd verwijderd, door het schoongemaakte cariësdefect te gebruiken als toegangscaviteit, waardoor de structurele integriteit van het element behouden bleef. Fig. 9: Deze onderste molaar was behandeld door een toegangsopening met minder dan 2 millimeter doorsnede, gemaakt precies achter de MB driehoekige botkam. FOTO VERSTREKT DOOR DR. ChARLES MAuPIN Fig.10: Postoperatieve beeldvorming van een mandibu- laire molaar behandeld door een alternatief van de truss configuratie – een ‘X-toegangscaviteit’ – een ontwerp dat zorgt voor minimale verwijdering van tandstructuur in de kritische kern van het element. Fig. 11a-c: Het te behandelen element is gesegmenteerd uit het CT-volume, ideale toegangspaden zijn in kaart gebracht door de occlusale oppervlakte van de tand en een CT-GEA-boorinstructie is geprint in 3D. sierand moet worden vermeden vanuit esthetisch oogpunt. Een die- pere incisie onder het cingulum is dus vereist om een toegangsroute in een rechtere lijn te creëren, ter- wijl tegelijkertijd de ‘no-fly zone’ van de incisierand in gedachten moet worden gehouden. De gevaarlijk- ste fout die te maken is bij de an- terior toegangscaviteit, is het niet voldoende doorsnijden van wat dr. Schilder de ‘linguale dentale drie- hoek’ onder het cingulum noemde. Dit kan worden bereikt door mini- male verzwakking van de structuur wanneer de mesio-distale dimen- sie blijft bij een breedte van 1 tot 1,5 millimeter (Fig. 1). 2) In posterieure frontelementen, premolaren en molaren is het van belang dat de occlusale oppervlak- ten niet gecentreerd worden op de wortelstructuur, maar zijn gekan- teld naar de puntige zijde van de wortelstructuur. Omdat pulpaka- mers gecentreerd zijn in de wortel- structuur, en niet gecentreerd onder het occlusale oppervlak, wordt toe- gang in posterieure elementen het beste bereikt door te snijden bij wor- king cusps, en 1-2 millimeter verwij- derd te blijven van idling cusps (Fig. 2). 3) In molaren blijft de behouden vorm bestaan door de distale helft van het occlusale vlak te vermij- den, omdat ideale vijlpaden van de distale kanalen van bovenste en onderste molaren zeer schuin lo- pen richting mediaal, in die mate dat distale kanalen van bovenste molaren het best gerefereerd wor- den aan de MB of ML cusp tips, en distobuccale kanalen van bovenste molaren het best kunnen worden gerefereerd aan de palatale cusp tips. De gewenste vorm van de toe- gangscaviteit wordt bereikt door de mediale wand van molare toe- gangscaviteiten parallel te maken aan de mediale oppervlakte van het element (Fig. 3). Lees verder op pagina 12 vastleggen – de weergave waar- in we ‘Het Geheime Leven van Wortel kanalen’ kunnen zien – het buccolinguale vlak dat de hoog- ste mate van anatomische com- plexiteit kent. Een van de grootste voordelen van een CT-scanner in de praktijk is dat je, voordat de toe- gangsprocedure is begonnen, zeker kunt weten dat er zich slechts één kanaal bevindt in de mesiobuccale wortel van een bovenste molaar. Daar staat tegenover dat een van de weinige negatieve ervaringen met deze techniek is dat het gere- construeerde volume twee of meer kanalen laat zien, in een wortel die er slechts één liet zien tijdens de uitputtende zoektocht van de clinicus. Het eerste ‘geschenk’ dat CBCT- beeldvorming het veld van de endodontie heeft gegeven is het kunnen vinden van alle kanalen in een bepaald element. Het tweede geschenk is de grote vermindering van de mogelijke toegangsgrootte, omdat de toegangscaviteit niet langer de eerste mogelijkheid is tot het bekijken van de pulpakamer en verder. Feitelijk is CT-beeldvor- ming de enige benodigde weergave voor de anatomische situatie in wortelkanaalruimtes, omdat toe- gangscaviteiten exclusief worden gebruikt voor behandeling en niet als poorten voor exploratie. Uitein- delijk zullen toegangsprocedures voor endo’s gedaan worden met CT-gegenereerde boorinstructies, zodat molaren kunnen worden behandeld door drie tot vier gaat- jes ter grootte van 1 millimeter, en niet langer toegangscaviteiten van 2 tot 4 millimeter zoals die tegen- woordig worden gemaakt.3 Vorm Wat zijn onze doelstellingen als we een wortelkanaalruimte wil- len binnengaan? In principe zijn de beste toegangscaviteiten gemaakt in een vorm die balanceert tussen behoud en gemak. We halen zo min mogelijk van de tandstructuur weg en zorgen er tegelijkertijd voor dat ideale toegangspaden worden ge- creëerd in elk kanaal. De doelstel- lingen van de omlijningen van de toegang worden daarmee redelijk simpel: we eisen een gemaksvorm, anders kunnen we onze taak niet vervullen, maar we streven altijd naar behoud van de structurele in- tegriteit van de tand. Dit komt neer op drie gemakkelijk te onthouden doelstellingen: 1) In anterieure elementen en pre- molaren ligt de te behouden vorm in de mediale tot distale dimensie. Van oudsher is de omlijning van de toegangscaviteiten van de anteri- eure elementen driehoekig – een logische keuze, totdat we de con- sequenties voor de structuur over- wegen, een onnodige verzwakking van de coronaire tandstructuur om te verzekeren dat alles schoonge- maakt wordt, terwijl een kleine incisie met een #2 Mueller Bur of een Buc-1 ultrasonic tip (Spartan) ook vol- doende kan zijn. Premolaren heb- ben pulpakamers in de vorm van een hand, die gelukkigerwijs in de buccolinguale richting zijn gerang- schikt. De hoek van de geadviseerde gleufachtige omlijning van de toe- gangscaviteit is ook buccolinguaal, waardoor deze een vorm heeft die behoud en gemak combineert. In anterieure elementen is de situatie lastiger, omdat de inci-