Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-10-19, 12:27:29 | version 1.38.0
15 ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА | CBCT Основното оплакване на 65-го- дишния непушач без медицинска предистория или употреба на ле- карства беше, че мостът се дви- жи и изисква повторно цимен- тиране. По време на извънред- ното си посещение пациентът попита за цената за повторно- то циментиране на тричленния мост. Пациентът представи пе- риапикална рентгенография от- преди шест месеца (фиг. 1а), от- казвайки да направи допълнител- на снимка преди циментирането на моста. По неговите думи им- плантите са поставени пет го- дини по-рано, без отпрепариране на ламбо, от дентален лекар, кой- то се е пенсионирал, но с кого- то вече не може да се осъществи връзка. След анализ на рентгено- вата снимка и направена клинич- на оценка първоначалната диа- гноза показа, че мостът се движи поради разхлабване на винта на надстройката (фиг. 2). Планът за лечение се състоеше в отстраня- ване на моста и повторно затя- гане на винта на абатмънта спо- ред препоръките на производи- теля, както и повторно цимен- тиране (план А). Пациентът одобри предложе- ните процедури и подписа плана за лечение. Установи се, че мос- тът е здраво циментиран към предния имплант и доста сво- бодно свързан към задния. Съ- ществуващият мост трябва- ше да бъде срязан и заменен с нов тричленен мост (план Б). Върху двете корони (45 и 47) бяха на- правени малки отвори към вин- товете на имплантите (фиг. 3). Въпреки че отворите не разкри- ха достъп до винтовете на над- стройките, мобилността на мо- ста се беше повишила. Състоя- нието на задния имплант беше оценено с периапикална рент- генография (фиг. 1б). Рентге- нопрозрачността, наблюдава- на около импланта, е знак за от- хвърлянето му, а короната на предния имплант трябваше да бъде жертвана, за да се достигне безопасно до опората. На този етап (план C) процедурите бяха изпълнени, както следва: премах- ване на задния имплант с послед- ващо реимплантиране, нова вре- менна корона на зъб 45 и след два месеца поставяне на двучленен вместо тричленен мост. Това решение бе взето в резултат от факта, че мезиодисталната дъл- жина на моста, който трябва да носи три зъба, е 18, а не 21 mm. По време на оценката на па- норамната снимка беше измере- но, че дължината на екстрахира- ния имплант и наличната кост е 8 mm (фиг. 4). Тъй като налич- ната информация за диагностика не предоставя данни по отноше- ние на желания диаметър и ъгъл, под който да бъде поставен им- плантът, беше получено съгласи- ето на пациента за CBCT (план D) и то бе добавено към догово- рения план на лечение. Данните от CBCT (Planmeca Promax 3D S, Planmeca Oy, Хелзинки, Фин- ландия; таблица 1) и измервания- та в милиметри от височината на костта и ангулацията с помо- щта на инструментите на соф- туера Planmeca (Romexis 2.5.1.R) в най-представителния CBCT напречен срез демонстрираха въз- можността да се постави 13-ми- лиметров имплант (853213 – 3.2 MMD, 13 MML Implant Direct Legacy3, Implant Direct, Калифор- ния, САЩ) с 35 градуса лингвална ангулация, за да се избегне SF (фиг. 5). График на лечението Графикът с подробно описание на цялото лечение е, както след- ва: 31 март 2014 г. – диагностика и планиране на лечението; 2 април 2014 г. – контрол на ка- чеството – телефонно обаж- дане без отговор от страна на пациента, което вероятно се дължи на разочарование вслед- ствие многото промени в пла- на на лечение; 6 април 2014 г. – имедиатно по- ставяне на импланта 3.2 х 13 mm имплант (фиг. 6); 15 април 2014 г. – контрол на качеството с положителен резултат; 14 юни 2014 г. – разкриване и отпечатък, използвайки тех- ника с отворена лъжица; 17 юни 2014 г. – контрол на ка- чеството с положителен ре- зултат; 21 юни 2014 г. – протезира- не с двучленен металокерами- чен мост PFM, циментиран с временен цимент Temp Bond (фиг. 7); при следоперативно посеще- ние за поддръжка една година по-късно – на 10 август 2015 г., бяха установени здрави функ- ционални резултати (фиг. 8). Анализ на изображенията на пациента 1. Аксиален CBCT срез, в кой- то се измерва необходимият ъгъл за заобикаляне на SF (35 градуса), съответстващ на най-дългата необходима дължина (13 mm) и диаметър (3.2 mm) (фиг. 9). 2. Коронарен CBCT срез, в кой- то се измерват дебелината на лингвалната (1.9 mm) и букална- та (2.5 mm) костни пластинки (фиг. 10). 3. Хоризонтално CBCT изобра- жение от лингвалната стена, на което се виждат дълбоките SF вдлъбнатини (фиг. 11). 4. Аксиален CBCT срез, показ- ващ дълбочината на екстрак- ционната алвеола 8 mm (фиг. 12). Панорамната рентгенография, на която се виждат ясно леви- ят и десният клон на n. Alveolaris inferior под непрозрачната linea mylohyoidea, показва, че лявата и дясната SF се виждат като ясни рентгенопрозрачни региони, а IAN създава илюзията за доста- тъчна дължина за поставяне на нормален размер имплант. Използването на имплант с по-голям диаметър и с еднаква дължина е възможна алтернати- ва при липса на CBCT. Оклуза- лните CBCT изображения (фиг. 10) показват, че имплант с по- широк диаметър би унищожил лингвалната костна пластина в областта12 . Операцията се из- върши без отваряне на ламбо за по-добро следоперативно въз- становяване13 . По принцип не се нуждаем от CBCT изображе- ния за единично имплантиране14 , но този случай демонстрира съ- щественото значение на 3D-об- разната диагностика в някои си- туации като наличие на дълбока SF (фиг. 11). Когато нямаме достатъчна ширина на костта, е препоръчи- телно да се повдигне периостът, за да се осигури безопасното дос- тигане на остеотомните фре- зи на пълна дълбочина. Тази про- цедура се препоръчва, когато раз- полагаме само с ОПГ, тъй като причинява допълнителна загу- ба на кост по време на лечебна- та фаза.13 В конкретния случай не бе на- правено периостално повдигане (фиг. 6) и пациентът не докладва за постоперативна болка и поду- ване. CBCT е модерна технология, която позволява триизмерна оценка (сагитална, аксиална и ко- ронарна) на лицево-челюстните структури. Сред многото му предимства са липсата на наслаг- ване на структури в получени- те срезове, възможност за 3D ре- конструкция (пространствена визия с илюстративна цел), как- то и използването на по-ниски дози на облъчване в сравнение с компютърната томография15-17 . CBCT е в състояние да извърши пълна оценка на местоположение- то, големината и формата на SF и нейните възможни вариации2, 3, 18-22 . Поради ограниченията на пери- апикалната и панорамната тех- ника рентгенографската оценка на SF невинаги е на разположение. Jacobs и кол. съобщават, че SF се открива в 94% от техните оце- нени панорамни рентгенографии, но само в 49% от тях е ясно ви- дима23-25 . Поради това може да се стигне до заключението, че ако се наблюдава липса на SF в кон- венционалната рентгенография, това не означава непременно ней- ното отсъствие. В нашия случай бяхме в състоя- ние да направим 3D оценка на до- лната челюст на пациента и тук SF са всъщност силно вдлъбна- ти и хипопластични. Също така е невъзможно да се извърши опе- рацията без 3D изображения. Ва- жно е да се проучат предопера- тивните изображения преди вся- ка хирургична процедура в дис- талните региони на мандибула- та2, 8 . CBCT може да бъде мно- го полезна за откриване на вари- ации на SF, които биха могли да бъдат пропуснати при конвен- ционално рентгенографско из- следване2, 5, 7, 10 . В конкретния слу- чай беше възможно диагнозата на анатомичните ограничения да се визуализира с помощта на CBCT. Освен това точните из- мервания на SF и визията на 3D- пространствената реконструк- ция, които са изключителни ин- струменти на технологията за компютърна томография, напра- виха възможен напредъка в изуча- ването на анатомичните особе- ности. Някои автори подчерта- ват как разположението на им- планта може да бъде подобрено с помощта на предоперативна CT диагностика, спомагаща за успеха на хирургично лечение. Прецизна- та 3D визуализация на зоната за имплантиране може да бъде полу- чена чрез използване на CBCT из- ображения, улеснявайки компю- търно подпомаганото планира- не на имплантатната хирургия6, 10, 21, 26 . Въпреки че технологията на CBCT бързо се подобрява, ползи- те от CBCT изследването тряб- ва да надвишават всеки потен- циален риск4, 5, 27, 28 . Въз основа на сто CT предо- перативни изследвания на паци- енти, нуждаещи се от оценка на долната челюст преди поставя- нето на имплант, Parnia F и кол. класифицират дълбочината на подчелюстната SF като функ- ция на лингвалната дълбочина на вдлъбване в диапазон максимум до 6.6 mm2 . Дълбочината на дол- ночелюстната лингвална вдлъб- натина се разделя на три групи. Лингвална вдлъбнатина с дълбо- чина ≥ 2 mm се наблюдава при 80% от челюстите. В 20% от случаите имаме вдлъбнатини, по-малки от 2 mm в дълбочина (тип I), а в 52% вдлъбнатините са дълбоки два до три mm (тип II). Около 28% от изследваните региони показват значителни вдлъбнатини на повече от три милиметра (тип III). Получени- те резултати не разкриват зави- симост във възрастта и пола на пациентите, участвали в проуч- ването (р> 0.05). Kobayashi и кол. са установили, че грешките при измерване варират от 0 до 1.11 mm (0% до 6.9%) при СТ и от 0.01 до 0.65 mm (0.1% до 5.2%) при CBCT, с грешки в измерване- то от съответно 2.2% и 1.4% (р = 0.0001)29. Въз основа на тези резултати проучването показва, че разстоянието може да бъде из- мерено по-точно с помощта на CBCT. В свое изследване Lascala и кол. заключават, че въпреки че CBCT изображението подценя- ва действителните разстояния между черепните кости, разлики- те са значими само по отноше- ние на черепната база и затова е надежден метод за линейна оцен- ка и измервания на други струк- тури, по-тясно свързани с ден- томаксилофациалните изображе- ния30 . Според Chan HL и кол. често- тата на перфорациите на линг- валната пластина по време на имплантиране е около 1.1–1.2% и е най-вероятно да се получат при било тип U. Заключение Изображенията, получени с по- мощта на двуизмерна (височина и ширина) рентгенография, не мо- гат да разкрият ценна информа- ция в третото измерение (дъл- бочина). Този факт ограничава нейната употреба. В определени ситуации за избор на имплант, например при дълбока SF, е жела- телна триизмерна визуализация на анатомичните ограничения. При тези обстоятелства три- измерните CBCT изображения са изключително ценни. В сравне- ние с панорамната рентгеногра- фия използването на CBCT може значително да подобри визуали- зацията, което от своя страна води до по-надеждна диагноза и възможно най-добрия план за ле- чение. Авторът декларира, че няма кон- фликт на интереси. Списък на препратките е наличен при издателя. Dr Souheil R. Hussaini, BDS, MS Oral Implantology Medical Center 204 Al Wahda Building, Port Saeed Rd, Deira, P O Box 39695 Dubai, UAE Tel.: +971 4 2956595, Fax: +971 4 2958757 souheilh@eim.ae, www.ID-SC.com За контакти: Фиг. 10 Аксиален CBCT срез показва дълбочина на екстракционния джоб 8 mm. Фиг. 11 Дълбока SF. Фиг. 12 CBCT изображения, показващи виртуалната позиция и ангулацията на импланта. Dental Tribune Bulgarian Edition | октомври, 2016 г. Фиг. 10 Фиг. 11 Фиг. 12 Tel.: +97142956595, Fax: +97142958757