Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-10-19, 12:27:29 | version 1.38.0
11 АНТИБИОТИЦИ тие на антибиотик-резистент- ни микроорганизми, което от своя стана да доведе до развитие на сериозни суперинфекции3 . Антибиотичната профилактика за превенция на инфекциозния ендокардит (ИЕ) Американската кардиологична асоциация (AHA) публикува прин- ципи за превенция на ИЕ при ком- прометирани пациенти в про- дължение на повече от 50 годи- ни. Най-скоро представените, публикувани през 2007 г., разкри- ват значителна промяна от пре- дишните твърдения17 . Една от изтъкнатите причини за разви- тието на сегашните прерабо- тени насоки е, че рискът от раз- витие на нежелани реакции в ре- зултат на антибиотичен при- ем е по-голям от предимства- та на проведената профилакти- ка (таблица 1). Прието е, че рис- кът от развитие на резистент- ни към използвания антибиоти- чен препарат бактериални ща- мове е причислен към възможни- те странични реакции. Голяма част от публикувани- те проучвания относно връз- ката между ИЕ и бактериите в устната кухина се фокусират върху денталните процедури. Въ- преки че инфекциозната доза, не- обходима за предизвикване на ИЕ, не е известна, броят на микро- организмите в кръвта по време на денталните процедури е ни- сък. Дълго време е било прието, че денталните процедури могат да причинят ИЕ при пациенти с рискови сърдечни фактори и при тях антибиотичната профилак- тика е ефективна. Няма обаче на- учни доказателства, които да подкрепят тази теория. Случа- ите на ИЕ, причинен от орални бактерии, са резултат повече от ниска инокулация на бактерии, които попадат в кръвния ток при рутинни дейности (четкане и използване на конци), а не от са- мата процедура17 . През 2007 г. AHA заявява от- носно превенцията на ИЕ: „За да бъде профилактиката ефектив- на, подобна терапия трябва да бъде прилагана само на пациен- ти с най-висок риск за развитие на ИЕ и при които може да се из- влече най-голяма полза от превен- цията. При пациенти със съпът- стващи кардиологични заболява- ния, свързани със значителен риск от поява на ИЕ, профилактика- та при денталните процедури е логична, въпреки че ефектив- ността й е несигурна“17 . По тази причина излезлите през 2007 г. принципи на АНА предлагат антибиотичната профилактика да се използва при пациенти с някое от заболявани- ята, включени в таблица 2, и при които предстоят процедури, за- сягащи гингивални тъкани или пе- риапикалната зона на зъба, как- то и процедури, които наруша- ват целостта на оралната му- коза. Това включва манипулации като биопсии, премахване на ше- вове, поставяне на ортодонт- ски шини и интралигаментар- ни и интраосални анестезии, но не и рутинната локална анесте- зия през неинфектирани тъкани (таблица 3). Антибиотична профилактика за превенция на късни инфекции при ставно протезиране През1997г.Американскатаден- тална асоциация (ADA) и Амери- канската академия по ортопедич- на хирургия (American Academy of Orthopedic Surgeons) свикаха екс- пертна комисия от дентални ле- кари, ортопеди и специалисти по инфекциозни болести и публи- куваха примерно изявление за ан- тибиотичната профилактика (Advisory Statement on Antibiotic Prophylaxis) за дентални пациен- ти със ставни протези18 . През 2003 г. това постановление включва някои модификации в класифицирането на пациенти- те с потенциален риск и стра- тификация на денталните про- цедури, при които може да въз- никне бактериемия (таблица 4), но няма промени при предложе- ните за употреба антибиотици и антибиотични схеми19 . Меди- каментозната профилактика не се препоръчва при дентални па- циенти с цели ставни протези или пък при такива с щифтове, платки или винтове. Антиби- отичната премедикация обаче е желателна при малък брой паци- енти, при които има риск за раз- витие на хематогенни ставни инфекции (таблица 5). Тъй като бактериемията може да причини хематогенно за- сягане на ставния имплант, веро- ятно е повече орални бактерие- мични състояния да възникнат в резултат на рутинните все- кидневни процедури, отколкото при дентално лечение. Пациен- тите, които са претърпели то- тална ставна пластика, трябва да бъдат насърчавани да провеж- дат ежедневни хигиенни процеду- ри, за да поддържат добро орал- но здраве. Рискът от бактери- емия е много по-висок в уста с хронична инфекция, отколкото при такава, която е здрава и до- бре поддържана. От време на време в дентал- ния кабинет идват пациенти с тотални ставни протези за ден- тални процедури с препоръки от лекуващия лекар, които са несъв- местими със сегашните принци- пи. При тези случаи денталният лекар трябва да проведе консул- тация с лекуващия лекар на паци- ента, за да обсъди същността на необходимата дентална процеду- ра, да прегледа настоящите насо- ки за антибиотична профилак- тика и да определи дали има оп- ределени специални съображения, които могат да повлияят на ре- шението на лекаря относно ме- дикаментозната профилактика на пациента. След тази консул- тация денталният лекар може да реши да последва препоръки- те на лекуващия лекар или да пре- мине към необходимото лечение без антибиотична профилакти- ка. Денталният лекар носи от- говорност за вземането на това решение за пациента на базата на своята професионална преценка. През февруари 2009 г. AAOS публикува информация, според която организацията „препо- ръчва клиницистите да обмис- лят антибиотична профилак- тика за всички пациенти с то- тални ставни протези преди ка- квито и да е инвазивни дентални процедури, които могат да пре- дизвикат бактериемия“20 . В от- говор на това заявление Амери- канската академия по орална ме- дицина (American Academy of Oral Medicine) публикува своята пози- ция през юни 2010 г. в Journal of the American Dental Association21 . Авторите на публикацията на ААОМ заявяват, че са прегледа- ли наличната литература по да- дения казус, която има връзка със становището на ААОS от 2009 г., и заключават: „Рискът пациен- тите да прекарат реакция, свър- зана с антибиотика, или да разви- ят инфекция поради медикамен- тозна резистентност, както и единствено цената на използва- ните препарати не оправдават практикуването на антибио- тична профилактика при (всич- ки) пациенти със ставни проте- зи“. Авторите призовават също и за бъдещ мултидисциплинарен и системен преглед на информация- та в литературата относно при- ложението на антибиотичната профилактика при пациентите със ставни протези. Те също така заключават, че новото твърдение на AAOS от 2009 г.20 не трябва да замества консенсусното постано- вление от 2003 г.19 През декември 2012 г. група екс- перти, представляващи AAOS и ADA, публикуваха систематичен преглед и насоки за клинична прак- тика, озаглавен „Превенция на ин- фекциите, свързани с ортопедич- ни импланти, при пациенти, под- ложени на дентални процедури: Насоки и доклад на базата на до- казателства“23 . Този доклад съ- държа следните три препоръки: Практикуващият дентален ле- кар може да избере възможност- та да прекрати практиката на рутинно изписване на профилак- тични антибиотици на пациен- ти с протезни импланти на ко- ленни или тазобедрени стави, на които предстои дентална намеса. Не можем да съветваме за или против употребата на то- пикални орални антимикроб- ни препарати при пациенти, подложени на дентални про- цедури, с протезни имплан- ти на коленни или тазобедре- ни стави. При липсата на надеждни дока- зателства, свързващи ниската орална хигиена и инфекциите на протезните импланти, мне- нието на работната група е, че тези пациенти трябва да под- държат добро орално здраве. АЛБА ТМ 1233 София, ул. Клокотница 35-37, вх. Г Тел. /Факс: 02-9315434, 02-8320067 e-mail: carestream_albatm@abv.bg www.albatm.com СЪВМЕСТИМИ С CS 9000 3D, CS 8100 3D, CS 9300 CAD/CAM РЕШЕНИЯ бърза, лесна реконструкция в едно посещение Дентални процедури, при които е препоръчителна антибиотична про- филактика – зъбни екстракции; – процедури върху тъканите на пародонта, включително хирургия, подве- нечно поставяне на антибиотични фибри/ленти, почистване на зъбен камък и заглаждане на кореновите повърхности, сондиране, посещения за пародонтална поддръжка; – поставяне на дентални импланти; – реплантация на избити зъби; – ендодонтско инструментиране само ако е извън апикалния отвор, и ен- додонтска хирургия; – първо поставяне на ортодонтски ластици (не брекети); – интралигаментарна и интраосална локална анестезия; – постоперативно сваляне на конци (при определени обстоятелства, кои- то могат да доведат до значително кървене); – профилактично почистване на зъби и импланти, когато може да се оч- аква кървене. Таблица 3 Пациенти, подложени на риск от хематогенни тотални ставни инфекции19 Група пациенти Заболяване, поставящо пациента в риск Всички пациенти през първите две години след подмяната Няма Имунокомпрометирани/имунсупре- сирани пациенти • Възпалителни артропатии като ревматоиден артрит, системен lupus erythematosus • Лекарствена или радиоиндуцирана имуносупресия Пациенти с коморбидности (състоянията, които са изброени тук, са само примери; може да има много допълнителни заболявания, които да поставят пациентите в риск от хе- матогенни тотални ставни инфекции) • Непълноценно хранене • Хемофилия • HIV инфекция • Инсулинозависим (тип I) диабет • Малигнизации Таблица 4 Dental Tribune Bulgarian Edition | октомври, 2016 г.