Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-10-19, 12:27:29 | version 1.38.0
10 АНТИБИОТИЦИ Мит №7: Антибиотичните дози, интервалите между тях и продължителността на те- рапията са установени за пове- чето инфекции След повече от 80 години ан- тибиотична употреба правил- ните антибиотични дози, ин- тервалите между тях и продъл- жителността на терапията ос- тават до голяма степен непозна- ти за повечето инфекции3. Ин- фекциозните заболявания са свър- зани с голям брой фактори, кои- то оказват влияние върху изхода от лечението (микробни харак- теристики и лекарствена чувст- вителност, изменчиви механи- зми на резистентност, тъкан- ни бариери за антибиотична ди- фузия, единство и активност на защитните механизми на органи- зма). Съществуват обаче основ- ни принципи, които ръководят клинициста при установяване- то на правилните дози, режима на приемането им и продължи- телността на лечение веднага след съмнение или идентифицира- не на конкретен патогенен мик- роорганизъм и избор на подходящ антибиотичен медикамент. Д-р Thomas J. Pallasch създава следните принципи на анти- биотична дозировка3 : 1. Според настоящите препо- ръки се прилага интензивна ан- тибиотична терапия с високи дози за възможно най-кратък пе- риод от време според дадената клинична ситуация. Главен фак- тор за клиничния успех на повече- то антимикробни агенти е ниво- то на серумната концентрация на лекарството, което определя и количеството му в инфектира- ните тъкани. Важно е също да из- ложим организма на антимикроб- ния агент за възможно най-ограни- чен период в зависимост от лече- нието. По-кратката продължи- телност на терапията предпо- лага по-нисък риск за пациента за възникване на антибиотично ин- дуцирана токсична и/или алергич- на реакция и намален риск от раз- витие на резистентност на ми- кроорганизмите. 2. Целта на антибиотичното дозиране е да се постигнат оп- ределени лекарствени нива в ин- фектираните тъкани, които да са равни или да надвишават ми- нималната инхибиторна концен- трация (МИК) на микроорганиз- ма, към който са насочени. Не е задължително серумните нива на медикаментите да са еднакви с тези в инфектираните тъкани. Кръвната концентрация на ан- тибиотика трябва да надхвър- ля МИК два до осем пъти, за да премине през тъканните барие- ри, които ограничават достъ- па на лекарството до засегната- та част. 3. Препоръчително е да започ- нем приложението на антибио- тика с натоварваща доза (начал- на, по-висока от поддържащата). Тази доза трябва да бъде използ- вана в случаи, когато полуживо- тът на лекарството е по-дълъг от три часа, или времето, необ- ходимо за достигане на терапев- тични концентрации в кръвта, е 12 часа или повече. Голяма част от антибиотиците, използва- ни за лечение на орофациални ин- фекции, имат време на полужи- вот, по-дълго от три часа, но острият характер на тези ин- фекции изисква терапевтични- те лекарствени концентрации в кръвта да бъдат достигнати по- бързо от 12 часа. Стабилни нива в кръвта на което и да е лекар- ство се постигат за време, кое- то обикновено е три или чети- ри пъти по лекарствения полу- живот. Amoxicillin има време на полуживот около час–час и поло- вина. При това условие негови- те стабилни нива в кръвта ще бъдат достигнати след три до седем часа и половина, което ще забави достигането на необхо- димите терапевтични концен- трации. За острите орофациал- ни инфекции препоръчителната натоварваща доза е два пъти по- голяма от поддържащата, кое- то води до по-бързо постигане на високи нива в кръвта в срав- нение с начална терапия с поддър- жащи дози. 4. Антибиотиците, използ- вани в денталната медицина, трябва изключително точно да бъдат предписвани в дозови ин- тервали три или четири пъти по серумния полуживот, осо- бено ако се стремим да постиг- нем стабилни кръвни нива (как- то може да бъде показано при бе- та-лактамните агенти). Така на- пример серумният полуживот на Pen-V-K е 0.75 часа. За по-голя- ма вероятност за постигане на високи продължителни кръвни нива на този антибиотик е пре- поръчително да се използват че- тиричасови интервали вместо шест. Колкото по-кратък е се- румният полуживот на меди- камента, толкова по-къс е и до- зовият интервал, който тряб- ва да се следва за поддържане на терапевтичните му концентра- ции в кръвта. Когато се опреде- ли подходящ режим на приемане на дозите, е важно да се обмис- лят и следните неща: 1) постан- тибиотичните ефекти на лекар- ството; и 2) предимствата на продължителното и на пулсо- вото дозиране. РАЕ са по-устой- чиви (2 до 7 часа) при антибио- Антибиотиците – употреба и злоупотребa Част II Д-Р STEVEN G. MORROW, DDS, MS, САЩ Основни причини за ревизия на лечебните насоки при инфекциозен ендокардит (ИЕ) 1. Много по-вероятно е ИЕ да настъпи в резултат от възникване на случайни бактериемии, асоциирани с ежеднев- ните дейности, отколкото поради бактериемии, причинени от дентални процедури, такива на гастроинтести- налния или на урогениталния тракт. 2. Чрез профилактика могат да бъдат предотвратени все по-малко, ако изобщо има някакви, случаи на ИЕ при инди- види, които са подложени на дентални процедури, такива на гастроинтестиналния или на урогениталния тракт. 3. Рискът от нежелани странични реакции, свързани с употребата на антибиотика, е по-голям от ползата, ако из- общо съществува такава, от профилактичното антибиотично лечение. 4. Поддържането на оптимално орално здраве и хигиена може да намали случаите на бактериемия, възникваща при ежедневни дейности, и е с по-голямо значение от профилактиката с антибиотици при дентални процедури за намаляване на риска от ИЕ. Таблица 1 тици, които действат интра- целуларно в микробната цитоп- лазма (erythromycin, clindamycin and tetracycline) или чрез потиска- не на синтеза на нуклеинови кисе- лини (metronidazole, quinolones). В резултат на това тези меди- каменти са по-ефективни на пул- сови дози (високи антибиотич- ни дози на по-широки интерва- ли от време). Унищожителният ефект при бела-лактамите из- исква микроорганизмите да са в процес на делене (смущава се раз- витието на клетъчната стена) и затова те трябва да се прила- гат продължително (за да се дос- тигнат стабилни нива в кръв- та), тъй като бактериите се де- лят с различна скорост и по раз- лично време. Мит №8: Бактериалната инфекция изисква пълен курс на антибиотично лечение Понятие като „пълен курс на антибиотична терапия“ не съ- ществува3 . Единствената насо- ка за определяне на ефективност- та на лечението, а оттам и на продължителността му е подо- бряване състоянието на пациен- та16 . Според най-често срещано- то погрешно схващане удължена- та (след клиничната ремисия на заболяването) антибиотична терапия е необходима, за да пре- дотврати настъпването на т. нар. rebound (повторна) инфек- ция. Орофациалните инфекции нямат такъв ефект, ако източ- никът на инфекция е отстра- нен напълно. Повечето заболява- ния продължават от два до се- дем дни. Клиничното състояние на пациентите, поставени на ан- тибиотична терапия, трябва да бъде установявано всеки ден. Ко- гато има достатъчни клинични данни, че защитните сили на ор- ганизма са надделели над инфекци- ята и тя е в процес на елимини- ране или е била отстранена, би следвало антибиотичната тера- пия да се преустанови. Антибиотична профилактика при медицински компрометирани пациенти Антибиотичната профилак- тика е назначаването на меди- каменти на пациенти, които не проявяват признаци на инфек- ция, за да се предотврати бакте- риална колонизация и да се нама- лят последващи следоперативни и следлечебни усложнения. Един- ствената установена употре- ба на антибиотици за профилак- тика в денталната медицина е с цел да намали потенциалните по- следствия от бактериемия, пре- дизвикана от дентално лечение при някои медицински компроме- тирани пациенти. Принципната индикация за антибиотична про- филактика се провежда при ден- тални пациенти за превенция на инфекциозен ендокардит по вре- ме на специфични дентални наме- си при хора, които имат опреде- лени медицински състояния. Ин- дикациите при пациенти с орто- педични протезни устройства, поставени катетри и наруше- ни (имуносупресирани) защитни сили на организма са спорни. Дентални пациенти, които имат потисната имунна сис- тема (от химиотерапия, орган- ни или тъканни транспланта- ти, инсулинозависими пациен- ти, алкохолици) или пациенти с поставени катетри (на хемодиа- лиза) могат да имат полза от ан- тибиотична профилактика, ако броят на белите кръвни клет- ки е под 2500 (нормата е 4000– 10 000). Към момента не е препо- ръчително да се прилага нормал- на антибиотична профилактика при пациенти със СПИН. Опор- тюнистичните патогени, кои- то често са налице при това за- боляване, не са податливи на ру- тинна профилактика с антибио- тични препарати и приложение- то им може да предизвика разви- МЕДИЦИНСКИ СЪСТОЯНИЯ, ПРИ КОИТО СЕ ПРЕПОРЪЧВА ПРОФИЛАКТИКА НА ЕНДОКАРДИТА Премедикацията се препоръчва само при пациенти със следните състояния, асоциирани с най-висок риск от не- благоприятен изход вследствие на ендокардита: 1. Изкуствена сърдечна клапа. 2. История на прекаран ендокардит. 3. Пациенти със сърдечна трансплантация, които развиват клапна патология. 4. Един от следните вродени сърдечни дефекти: – некоригиран цианотичен вроден дефект на сърцето, включително палиативни шънтове и прегради; – напълно възстановени вродени сърдечни дефекти с протетичен материал или устройство, поставено чрез хирургична интервенция или катетър, през първите 6 месеца след поставянето на материала или устройството (тъй като ендотелиализацията на протетичния материал настъпва в рамките на 6 ме- сеца след процедурата); – коригиран вроден сърдечен порок с остатъчни дефекти на или в съседство с мястото на протетичния материал или протетичното устройство (които възпрепятстват ендотелиализацията). 5. Специални ситуации и условия: – Пациентът вече приема антибиотик – понякога пациентът може вече да е започнал приема на анти- биотик, когато идва на посещението си в денталния кабинет. Ако пациентът приема антибиотик, който обичайно се използва за профилактика на ендокардита, е разумно да се избере продукт от друг клас, вместо да се увеличава дозата на настоящия антибиотик. Ако е възможно, отложете дентална- та процедура до поне 10 дни след приключването на антибиотика. Това ще позволи повторното уста- новяване на обичайната орална флора. Ако пациент на дългосрочна парентерална антибиотична тера- пия за ИЕ се нуждае от зъболечение, процедурата трябва да бъде планирана 30 или 60 минути след при- ложението на парентералния антибиотик. – Пропускане на антибиотичната доза преди лечението – ако необходимата доза антибиотик по невни- мание е била пропусната преди процедурата, същата дозировка може да бъде приета до 2 часа след нея. До приложението на антибиотика след процедурата обаче трябва да се прибягва само когато па- циентът не е приел дозата преди процедурата. – Пациенти с шънтове за бъбречна диализа – при пациенти с перманентни диализни шънтове трябва да бъде администриран профилактично антибиотик според протокола за ИЕ. Таблица 2 Dental Tribune Bulgarian Edition | октомври, 2016 г. 10000). Към момента не е препо-