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ePaper created 2016-06-01, 11:20:40 | version 1.38.0
18 Dental Tribune Italian Edition - Giugno 2016 Teknoscienza < < pagina 17 Lauria e collaboratori hanno recente- mente dimostrato che i pazienti con BMS presentavano una neuropatia sensoriale delle piccole fibre del trige- mino, localizzata ai due terzi anteriori della lingua, con perdita significativa di fibre nervose epiteliali e subpapilla- ri. La diminuzione delle fibre nervose di piccolo calibro era associata, a sua volta,aunasovraespressionedeirecet- tori TRPV1, per la capsaicina e del suo regolatore NGF (Nerve Growth Factor), la cui stimolazione è alla base della sensazioni dolorifiche; l’aumento dei recettori spiegherebbe l’iperalgesia ti- picadiquestipazienti16 .Altriautori,in- veceritengonocheunruoloeziologico nella BMS sia determinato da un’ipo- funzione della corda del timpano e del glossofaringeo, che determinerebbero un aumento della sensibilità dolorifi- ca associato ad alterazione del gusto17 . Jääskeläinen, attraverso studi neurofi- siologici e test quantitativi sensoriali basati su stimolazioni elettrofisiologi- che, ha evidenziato nei pazienti affetti da BMS risultati anormali nel riflesso d’ammiccamento (blink reflex), alte- razioni del sistema sensoriale tattile e alterazioni della conduzione del dolo- reperun’aumentataeccitazionedelsi- stematrigeminale,dovutaalladisfun- zione delle fibre mieliniche sensoriali delnervostesso(AdeltaeC)odellesue connessioni centrali all’interno del tronco encefalico18 . Hagelberg et al., in uno studio sulla componente centra- le della sindrome, hanno evidenziato come il sistema dopaminergico nigro- striatale sia coinvolto nella modula- zione del dolore. Tale studio, dimostra una disfunzio- ne presinaptica di tale sistema nella BMS evidenziando un aumento della captazione del raclopride-C e una di- minuzione del rapporto tra i recettori dopaminergici D1 e D2 nel putamen nei pazienti con BMS se paragonati al gruppodicontrollo.L’aumentatacapa- cità di legame del recettore D2 potreb- be indicare una diminuzione della do- pamina endogena nel putamen, con risultati che sostengono dunque l’ipo- tesi di un’ipofunzione dopaminergica nigrostriatalenellapatofisiologiadella BMS. Tale ipoattività potrebbe quindi spiegare l’alterata modulazione del dolore in questi pazienti19 . Albuquer- que et al., in uno studio effettuato con risonanza magnetica funzionale dopo stimolazione termica del trigemino nei pazienti con BMS, hanno rilevato un pattern di attivazione cerebrale differente sia qualitativamente sia quantitativamente rispetto al control- lo,evidenziandocheunanettaipoatti- vità cerebrale può avere un ruolo nella fisiopatologia della malattia. I risultati ottenuti indicano che i pazienti con BMS hanno subito un danneggia- mento nella dinamica del network cerebrale, dando luogo a una dimi- nuzione del controllo inibitorio sulle afferenze sensoriali; di conseguenza la propriocezione orale è avvertita come bruciore. È stata infatti riscon- trata una diminuita funzionalità del pathway inibitorio discendente adre- nergico e serotoninergico, che può essere causa o contribuire alla genesi, del dolore cronico. È probabile che un talamo ipofunzionante svolga un ruolo cruciale nella diminuzione del controllo inibitorio, come si verifica in altre condizioni di doloreneuropa- tico20 . In un recentissimo studio, ese- guito con metodiche di neuroimaging con la morfometria basata sui voxel (sigla VBM, dall’inglese voxel based morphometry), Sinding e collaborato- ri hanno analizzato la concentrazione di materia grigia dei pazienti con BMS e disgeusia, evidenziando una ridotta concentrazione di materia grigia nel giro cingolato anteriore, nel cervellet- to, nel lobo temporale inferiore, nella corteccia dorsolaterale e prefrontale mediale, aree deputate al controllo del dolore nei pazienti con BMS. Pertanto, la riduzione della materia grigia in al- cuneareecerebraliportaallamancan- za di controllo inibitorio del dolore21 . Tali studi confermano quelli effettua- ti precedentemente da Khan et al.22 e sono la base per lo studio di Umezaki, nel quale la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) su cor- teccia prefrontale sinistra induce ef- fetto analgesico sul dolore23 . L’iter diagnostico della BMS si esegue escludendo in primis i quadri di bru- ciore orale secondario a: • fattorilocali(BMSfl):lichenplanus, alcune forme acute e croniche di candidosi, allergie da contatto, traumatismi cronici, parafunzio- ni, e traumatismi cronici; • quadri patologici sistemici (BMSfg): Sindrome di Sjogren, stati carenziali, in particolare del complesso vitaminico B, diabete, squilibri ormonali, distiroidismo, anemia sideropenica, xerostomia da farmaci24 . Successivamente, si eseguono un esa- me clinico ed esami di laboratorio fondamentali per ricercare eventuali patologie organiche. Gli esami da richiedere sistematica- mente sono: • unesamemicrobiologicocolturale per la ricerca di infezioni micoti- che e batteriche; • emocromo con formula leucocita- ria, glicemia, emoglobina glicosi- lata, azotemia, VES, sideremia, fer- ritina, indice di saturazione della transferrina, transaminasi, ricerca sierologica per anticorpi dell’epa- tite B e C, screening tiroideo, do- saggio della vitamina B12 e folati sierici; • ricerca di immunoglobuline sieri- che, ANA, ENA, frazioni del com- plemento C3 e C4; • ecografia delle ghiandole salivari, qualora si sospettino disturbi della salivazione per patologie ghiando- lari primitive; • test allergologici cutanei (Patch Test), per eventuali intolleranze a materiali odontoiatrici; • in presenza di sintomatologia specifica RMN o la TAC con il con- trasto dell’encefalo e del tronco encefalico per escludere tumori intracranici; • ricerca degli anticorpi anti-Heli- cobacter Pylori ed eventuale con- sulenza gastroenterologica, per escludere patologie del tratto ga- stroenterico; • test per la valutazione dell’ansia, della depressione, dei disturbi del sonno e della personalità (HAM-A, HAM-D, STAY, PSQI, ESS) per una valutazione dello status psicologi- co del paziente. L’assenzadidatianamnesticisignifica- tivi, di lesioni morfologiche e struttu- rali delle mucose, di alterazioni ema- tochimiche e di positività nei valori degli esami di laboratorio e strumen- tali, nonché la persistenza della sin- tomatologia dopo il trattamento o la correzione delle condizioni locali e/o sistemiche predisponenti, depongono per la diagnosi di BMS su base neuro- logica. Tutte queste difficoltà diagno- stiche gravano sull’inquadramento nosologico della patologia e influisco- no negativamente anche sulla gestio- ne della terapia, ancora non definita da protocolli standard. È intuibile che, perquantoriguardaleformeseconda- rie a fattori locali o sistemici, la terapia debba essere mirata contro la causa strutturale del bruciore. Nelleformeneurologiche,ovveroidio- patiche, invece, le difficoltà nel decide- re la corretta terapia sono maggiori e non sempre consentono di ottenere risultati soddisfacenti, perché richie- dono il corretto inquadramento dello stato emotivo del paziente. È molto importante, prima di intraprendere la terapia, ottenere la collaborazione del paziente, informandolo e tranquil- lizzandolo sulla natura benigna della patologia, per ridurre l’apprensione e il livello d’ansia per motivarlo a intra- prendere il lungo percorso terapeu- tico. Un passo fondamentale, infatti, è proprio quello di far comprendere chiaramente che, trattandosi di un disturbo a eziologia multifattoriale caratterizzato da una neuropatia peri- ferica e centrale, il protocollo terapeu- tico, agendo su entrambe le disfunzio- ni, non potrà avere riscontri positivi immediati. Il trattamento farmacolo- gicocombinatomiraatrattarelacom- ponente neuropatica centrale e quella periferica. Il trattamento della neuropatia perife- rica viene effettuato inizialmente con collutori che aumentano l’umidifica- zione del cavo orale, oppure sostituti salivari; successivamente, in caso di mancata risposta terapeutica, si può prescrivere una terapia con benzo- diazepine per uso topico, il farmaco maggiormente prescritto è il clonaze- pam25 . Risultati molto soddisfacenti sono stati ottenuti anche con la Low Level Laser Therapy (LLLT) che, sfrut- tando le capacità biomodulanti dell’e- nergia laser sul tessuto neuronale, si è dimostrata efficace nella gestione del- la sintomatologia, soprattutto in tutti i casi in cui non fosse presente una grave compromissione centrale24 . La terapia della componente neuropatica centrale cerca di ristabilire un equili- brio di base negli stati di ansia spesso manifestatidaquestipazienti,nonché ristabilire un corretto equilibrio nel ritmosonno/veglia,cheèunodegliin- dicidistresspsicologicochepiùspesso si accompagna alla sintomatologia di base. Pertanto i farmaci maggiormen- te utilizzati sono farmaci selettivi per il sonno come la mirtazapina e il tra- zodone da soli o associati con inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) o della serotonina e della noradrenalina (SNRI). Molti pazienti ottengono mi- glioramenti significativi associando un percorso psicoterapeutico preva- lentemente di tipo cognitivo-compor- tamentale7 . Nella gestione della BMS, è comunque importante sottolineare come un ap- proccio multidisciplinare che preve- da la collaborazione di più specialisti (odontostomatologo, psichiatra, psico- logo,neurologoegastroenterologo)sia fondamentale per poter gestire e cura- re in maniera ottimale i vari aspetti di questacomplessapatologia,siaperpo- tergiungerequantoprimaallastesura diprotocolliterapeuticistandardizzati e facilmente attuabili, finalizzati a of- frire una risposta davvero efficace alle sofferenze di questi pazienti. 1. Grushka M, Sessle BJ. Burning mouth syndrome. 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